onsdag den 20. november 2013

Ugeskriftet.dks blogunivers flytter

Kære læsere,

Ugeskriftet.dks blogunivers, der hidtil har hold til på denne netadresse, er flyttet.

Fremover integreres blogs i Ugeskrift for Lægers hjemmeside ugeskriftet.dk.

Samtidig bliver det kun læger, der kan kommentere - og se kommentarer - og man skal således logge sig ind med sit d-nummer og password.

onsdag den 13. november 2013

Rigdom er en tung byrde

"Rigdom er en tung byrde".

Sådan lyder et gammelt ordsprog, som nok stadig kan have relevans.

Måske gælder det også for den rigdom, vi danskere besidder i fællesskab i form af meget store samlinger af verdens bedste og mest opdaterede registre. 


Der knytter sig jo helt iøjnespringende både forsknings- og udviklingsmæssige fordele til de store informationssamlinger om patientadfærd, sygdomsmønstre og genetiske informationer. 

Dertil kommer, at danskere generelt er positive over for at deltage i forsøg. Mange patienter har en altruistisk grundindstilling og giver således gerne samtykke til at indgå i forsøg, der har til formål at forbedre behandlinger ikke kun for dem selv, men også for kommende patienter. 

Men nu viser det sig imidlertid overraskende nok, at ikke mindre end små 800.000 mennesker har benyttet sig af muligheden for at blive forskerbeskyttet i CPR-registeret. Det vil sige, de har på forhånd frabedt sig enhver henvendelse om at indgå et forsøg. 

Det er et forbløffende højt antal. Ja, tallet er så stort, at det vækker usikkerhed, om det nu også dækker over bevidste valg.

Måske skyldes det høje tal en uhensigtsmæssig procedure, og måske kan der være tale om en misforståelse af, hvad forskerbeskyttelse indebærer. 


Men antallet er imidlertid nu så højt, at det hævdes at vanskeliggøre forskerverdenens mulighed for at gennemføre repræsentative undersøgelser med udgangspunkt i CPR- registeret. 

Det har fået regeringen til at udarbejde lovforslag om, at denne adgang til markering af forskerbeskyttelse simpelthen ophæves, og at de allerede registrerede samtidig fratages den tildelte beskyttelse. 

Det er efter min mening en lovlig håndfast måde at håndtere problemet på. Jeg vil mene, det ville være mere hensigtsmæssigt at foretage en oprydning, der sikrer, at de borgere, der har en markering i CPR-registeret, er klart bevidste om det. Er de det, skal deres beslutning naturligvis respekteres. Mens de, der står der grundet en misforståelse eller tilfældighed kan beslutte at udgå. 

Når myndigheder af rent praktiske årsager nærmest automatisk fratager borgerne rettigheder, er der risiko for, at det opleves som tillidsbrud og krænkelse af befolkningens retsfølelse. 

Vores omfattende registre med følsomme data om patienter repræsenterer som nævnt betydelige rigdomme. Men det er rigdomme, der skal vogtes med megen omtanke, for jo lempeligere adgangen til datasamlinger bliver, jo vanskeligere kan det være at forsvare den kerneværdi i sundhedsvæsnet, der består i beskyttelse af patienternes privatliv. 

Oplever vi, at grundværdier i sundhedsvæsnet kommer under pres, og vores retsfølelse krænkes, kan det ende med, at vores store datarigdom truer med at udvikle sig til en tung byrde.

mandag den 11. november 2013

Akkreditering: Lefleri uden faglig begrundelse



”PLO og Danske Regioner er enige om, at vi på sigt skal have en fornuftig form for akkreditering gennem indførelse af Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM”.
 
Således var budskabet fra PLO´s næstformand Anna Mette Nathan og konstitueret formand Bruno Melgaard ved det ordinære medlemsmøde i Region Hovedstaden 7.november.

Men hvorfor indføre akkreditering, når det ikke virker? 

Dette spørgsmål blev let affejet med, at man ganske vist i PLO er klar over, at en relevant Cochrane undersøgelse fra 2011 viser, at der ikke er evidens for nytteeffekten af akkreditering, men at man alligevel mener, det kan være godt for noget.

Hov. Der hoppede kæden vist af. Godt for hvad?

I forhandlingerne mellem PLO og Danske Regioner er det regionernes opgave at gå efter en løsning, der politisk og økonomisk giver mening. Den faglige del af indholdet i forhandlingerne må man formode, at PLO tager sig af. Så hvor er den faglige kampgejst, når det drejer sig om at afværge placeringen af en sådan skifting, som akkreditering må siges at være?

Hvis man fra PLO´s side accepterer at arbejde for indførelse af procedurer og principper, der ikke er funderet i fagligheden, men derimod tager sigte på at tilfredsstille Danske Regioners kontrolkrav, så bør man af anstændighedsårsager være ærlig omkring det.

Selvom man vil gå efter at minimere registreringstid og unødvendig dokumentation, så indfører man alligevel et tankesæt, der er almen praksis fremmed. Dette tankesæt, der tager udgangspunkt i embedsmandsretorik, er ødelæggende for den faglige integritet.

Det er ikke gratis at indføre akkreditering. Og her tænkes der hverken i tid eller i kroner og øre, som man formentlig forhandlingsteknisk kan klare sig fri af med en vis ihærdighed.
Der tænkes derimod på arbejdsglæde, trivsel og fastholdelse af kolleger i et engageret arbejdsmiljø.

Meget tyder på, at mange yngre praktiserende læger har lettere ved at brænde ud end ”de gamle” praktiserende læger.  Er man fremmedgjort for sit fag, og præges arbejdet af uvedkommende arbejdsopgaver, da bliver arbejdsdagen uoverkommelig og stressende. Heraf større risiko for udbrændthed. 
 
Vi skal derfor arbejde for at gøre vores fag vedkommende og præget af en høj faglighed. Vi skal fastholde, at akkreditering IKKE er ensbetydende med et kvalitetsløft. Det er i strid med al god faglighed, hvis man arbejder videre i retning af indførelse af akkreditering i almen praksis. 

Praktiserende læger bebrejder Region Hovedstaden for en hovedløs lukning af lægevagten, fordi vi påstår, det sker på et udokumenteret grundlag. På samme måde vil det være hovedløst og uden dokumentation, hvis vi indfører akkreditering. De fleste er desuden klar over, at når man indfører nye procedurer og tiltag, så er det efterfølgende vanskeligt at skille sig af med disse tiltag igen.  

Kære Bruno og Anna Mette: Hank op i jeres faglige integritet og stop arbejdet med indførelse af nyttesløs akkreditering, som på sigt vil undergrave fastholdelsen og tilgangen til vores fag.

mandag den 4. november 2013

Er dødeligheden faldende i det danske sygehusvæsen?

Hvis man skal tro, hvad der er skrevet i dagspressen og på forskellige websites i den forløbne uges tid, er dødeligheden blandt indlagte patienter på danske sygehuse faldende. Endog ganske markant: Cirka 14% over de seneste 6 år.

Den gode nyhed blev publiceret i en artikel i Politiken den 25-10-2013, hvori det også fremgår, at forklaringen især skal findes i en forbedret behandlingskvalitet og patientsikker­hed i sygehusvæsenet.

Artiklen kom få dage før, DR 21 Søndag den 27-10-2013 gik i luften med et tema om patientsikkerhed, og Mandag Morgen dagen efter publicerede ”Danskernes farligste rejse”, hvor synspunkterne er, at det står skidt til med patientsikkerheden i Danmark anno 2013.

Danske Regioner var vakse ved havelågen, og havde allerede om søndagen et opslag på deres website: ”Regioner rykker på patientsikkerhed med national strategi”, hvor det bl.a. fortælles, at »En række projekter og lokale indsatser har de seneste år mindsket antallet af skader og medvirket til at sænke dødeligheden på sygehusene«.

Der er siden indløbet flere meddelelser om den faldende patientdødelighed i det danske sygehusvæsen. Dagens Medicin havde fx en artikel på deres website den 28-10-2013 med titlen: ”To regioner sætter ny rekord for dødelighed” [kræver login], hvori der som det første står: ”Dødeligheden falder fortsat på landets sygehuse, som i andet kvartal af 2013 registrerede de laveste HSMR-tal nogensinde”.

Det ser altså ud til, at der måske nok kan være problemer med kvaliteten og patientsikker­heden i det danske sygehusvæsen, men at situationen er under kontrol og absolut ikke håbløs, eftersom patientdødeligheden er faldende.


Men er det sandt? Er patientdødeligheden i det danske sygehusvæsen rent faktisk faldende?

Alle de ovenstående meninger om udviklingen i patientdødeligheden i sygehusvæsenet er baseret på beregninger af Hospitalsstandardiserede Mortalitets­ratioer (HSMR) for vores sygehuse; og på de aggregerede værdier for hver af de fem regioner, og for landet som helhed.

HSMR er imidlertid en ret finurlig og ganske kompliceret matematisk-statistisk konstruktion, som kan gøre tallene svære at fortolke. Beregningerne inkluderer fx kun omkring 30% af alle indlæggelser og kun 80% af alle dødsfald op til 30 dage efter en indlæggelse, ligesom de mfatter et lidt mystisk begreb, der hedder ”forventede antal dødsfald”.

· HSMR er en ratio (brøk), med et antal observerede dødsfald i tælleren og et antal ”forventede antal dødsfald” i nævneren.

· Interesserede læsere kan henvises til en artikel, jeg skrev sammen med Arne Poulstrup i Ugeskrift for Læger i 2012, eller til en præsentation om emnet, jeg fremlagde på et møde i Forskningsnetværk for Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedsvæsenet den 30-09-2013.

· Særligt interesserede læsere kan studere dette notat [der er en version 3.0 undervejs].

Hvis man skal svare på spørgsmålet om, hvordan det går med dødeligheden for patienter i det danske sygehusvæsen, bliver man derfor nødt til at granske HSMR-tallene lidt nærmere.


Er HSMR for sygehusene i Danmark faldende?

Både ja og nej!

Som man tydeligt kan se i figuren nedenfor, er der godt nok en faldende tendens i de aggregerede HSMR-tal for Danmark som helhed, men der ses også en yderst mærkværdig forskel i udviklingstendenserne i tallene for sygehusene øst og vest for Storebælt i de seneste 3-4 år. 



· HSMR-tallene er tilsyneladende raslet ned i sygehusvæsenet øst for Storebælt, men helt overvejende fordi der har været nogle besynderlige styrtdyk i tallene i slutningen af 2009 og 2011.

· Udviklingen i HSMR-tallene for sygehusene vest for Storebælt bevæger sig den modsatte vej. Hvis man ser bort fra springene i tallene i de seneste kvartaler af 2013, som skyldes ændringer i kodepraksis og fejl i beregningerne, ligger niveauet for HSMR-tallene omkring 100, dvs. uændret i forhold til niveauet i 2008.

Hvordan skal disse forskelle fortolkes?

Det er vel nemt: Hvis en faldende tendens i HSMR-tallene for Danmark som helhed bliver fortolket som et udtryk for effekterne af en forbedret kvalitet af patientbehandlingen og en bedre patientsikkerhed, som det jo gøres, må man vel konkludere, at det går vældig godt i sygehusvæsenet øst for Storebælt, men ret skidt på den vestlige side.

Eller hvad? 


Jubler man i Region Hovedstaden over faldet i HSMR?

Nej, man undrer sig: Faldene i regionens HSMR-tal indtraf som nogle mystiske styrtdyk i 4. kvartal af 2009 og 2011, som man ikke har kunnet finde meningsfulde forklaringer på.

Der blev fx ikke iværksat særlige kliniske kvalitetsudviklingsprojekter eller patientsikker­hedsfor­bedrings­initiativer på sygehusene i de foregående kvartaler, og der sås heller ingen systematiske fald i antallene af observerede dødsfald.

Derimod sås stigninger i antallene af de indlæggelser, der indgik i beregningerne af HSMR-tallene og dermed også i de forventede (estimerede) antal dødsfald, som er nævneren i beregningen af en HSMR. Og altså fald i tallene.

Hvad siger de i Region Sjælland?

Tilsyneladende ikke noget nyt. Hvilket er lidt besynderligt, da det aggregerede HSMR-tal for alle regionens sygehuse er faldet med hele 25% i løbet af 2 år, og at regionen er den region, som har haft det største fald i HSMR de seneste 3 år.

Regionens kommunikationsafdeling plejer ellers at være hurtig på aftrækkeren, fx med denne nyhed efter offentliggørelsen af HSMR-tallene fra 1. kvartal 2013 — »Faldet er et resultat af personalets systematiske indsats i hverdagen for at øge patientsikkerheden…«
 

Konklusion

Der bliver fortalt gode historier, som ikke er sande: Der er ikke evidens for at dødeligheden for patienter i det danske sygehusvæsen er faldende.

fredag den 1. november 2013

»The busy quality and safety industry« og virkeligheden i den kliniske frontlinje

Jeg henviste i mit allerførste indlæg i denne blog til et tankevækkende essay af Michael Buist og Sarah Middleton i BMJ klik her for at læse essayet (kræver adgang til BMJ), hvori de påpeger, at der er nogle bekymrende afkoblinger mellem virkelighedsopfattelserne i de stumpe og skarpe ender af sundhedsvæsenet med hensyn til kvalitetsudvikling.

Om essayet:

Michal Buist er professor på School of Medicine, University of Tasmania, samt overlæge på en intensivafdeling på universitetshospitalet, og han deltog i april måned i den store konference International Forum on Quality and Safety in Healthcare i London.

Da han kom tilbage på arbejde efter en uge, blev han mødt med ordene ”Mike, you will never guess what happened”. Der viste sig at være en parade af oversete diagnoser, dårlig eller ingen kommunikation, fejl med hensyn til at følge etablerede retningslinjer og specialisters råd resulterende i to uventede dødsfald, et forebyggeligt hjertestop, en traumatiseret internmediciner, en direktør for akutafdelingen, som var helt ude i enden af tøjret, og en overlægevikar, som aflyste sit næste vikariat. 


Da han ringede til hospitalsdirektøren for at redegøre for problemerne og forklare sine bekymringer, fik han en meget empatisk respons — og bemærkningen ”They seem to have similar if not worse problems at…”.

Oplevelserne gav genklang af noget, han netop havde hørt i London, nemlig Sir Robert Francis’ redegørelse for undersøgelserne af de helt skandaløst dårlige forhold, der havde udviklet sig på Mid Staffordshire hospitalsenheden i England, herunder en perverst evasiv kultur med hensyn til at erkende problemer med kvalitet og patientsikkerhed, endsige at gøre noget ved dem.

Så Buist begyndte at tænke over spørgsmålet, om ikke vi alle [sygehuse] i et vist omfang er som Mid Staffordshire var, men blot har holdt os under radaren?

Han diskuterede de mulige svar med Sarah Middleton, der er advokat med speciale i sundhedslovgivning. De konkluderede, at der ser ud til at have været et fundamentalt svigt i agendaen for kvalitet og sikkerhed med hensyn til at frembringe forbedringer, og de skrev et essay ” What went wrong with the quality and safety agenda?”, som blev publiceret i BMJ den 30. september 2013 klik her for at læse essayet (kræver adgang til BMJ).

Essayet er delt op i 3 afsnit:


1. Clinician disinterest

I det første afsnit beskriver forfatterne, hvordan tilførslen i 1998 af 900 millioner australske dollars (cirka 4,5 milliarder kroner) øremærket til kvalitetsforbedringer i sundhedsvæsenet gav liv og siden næring til udvikling af mange initiativer til forbedring af kvalitet og sikkerhed, men at responsen fra lægestanden var dæmpet. 


Det er fortsat sådan, at man på den ene side nu har the busy quality and safety industry, med alle dens udvalg, initiativer og programmer, og på den anden side har lægestanden, som jo for størstedelens vedkommende er de klinikere, som leverer kerne­ydelserne i sundhedsvæsenet, men som ikke byder ind med ret meget til den anden side. Og måske endda ofte synes, at det hele er ret unødvendigt og kedeligt.

2. Why mistakes happen

Det andet afsnit indeholder nogle refleksioner over, hvorfor fejltagelser sker, med en frem­hævelse af resultaterne af ældre australske undersøgelser, som viste, at læger ofte er involverede i utilsigtede hændelser. Her finder Buist også lejlighed til at præsentere sine teorier om eksistensen af clinical futile cycles som en hyppigt årsag til dårlige patient­forløb [ganske interessante teorier, som jeg vil skrive mere om senere].


3. Clinicians must claim the agenda


Det sidste afsnit indledes med Michael Buists konstatering eller provokation:

»Despite the hundreds of millions of dollars that have been consumed by the quality and safety industry, from where I sit as a clinician in regional Australia, nothing much has changed«.

Forfatterne giver herefter 6 forslag til, hvad der bør ændres. I mine udlægninger:

  • Folk, der beskæftiger sig med kvalitet og sikkerhed, skal ud af kontorerne og konfronteres med aktiviteterne i den kliniske frontlinje, hvor sundhedsvæsenets kerneydelser leveres.
  • Der skal forskes mere i lægelig arbejdskultur for at forstå og finde brugbare svar på en række grundlæggende hvorfor-spørgsmål om lægers suboptimale adfærd, fx hvorfor læger ikke (altid) agerer på tilgængelig klinisk information?
  • Lægestanden skal påtage sig ejerskab for kvalitets- og sikkerhedsagendaen i sund­heds­væ­senet, og vi kan starte med at tage ansvar for vores handlinger og konsekven­serne af dem.
  • Der er brug for en styret oplæring af medicinstuderende og yngre læger i god klinisk praksis og for at lade dem se, at man tager ansvar for ikke-så-god-praksis.
  • Der er brug for at tænke mere over, hvordan man opruster og vedligeholder tidssvarende kliniske færdigheder i, hvad forfatterne kalder ”less fortunate healthcare services”.
  • Og endelig, med deres egne ord: ”We need to listen and care more for our patients”
Mine meninger om essayet:

Det er svært at være meget uenig med forfatterne i de store træk, men jeg er lidt loren ved det første forslag i det sidste afsnit. 
  • Der er behov for folk, som arbejder med kvalitet og sikkerhed på overordnede planer, fx med forskning inden for implemen­terings- og forbedringsvidenskab, udvikling af valide værktøjer til måling af kvalitet og patientsikkerhed etc. etc.
  • Eller blot arbejder med noget så helt banalt som generel videndeling eller –formidling inden for området.

Som jeg fx forsøger at gøre det her…

onsdag den 30. oktober 2013

Sælg de aktier, der stiger mest

Lyder det bagvendt? Så er det, fordi du glemmer at tænke på risikoen, og fordi det er svært ikke at blive grådig.

Mange læger har investeret store dele af deres opsparing og pension i værdipapirer. Pensioner, frie midler, og selskabsmidler er alle steget mere end forventet i løbet af 2012. Har du købt en god blanding af obligationer og aktier og ikke betalt for meget for det, så har du tjent godt på investeringen.

Enkelte investorer har været usædvanligt heldige – hvis de eksempelvis haft en stor andel Novo-aktier i deres portefølje. Uanset hvor heldig du har været, så bør du i den nuværende situation justere din risikoprofil.



Novoaktien er steget meget de seneste tre år.

Juster risikoen

Når nu dit afkast har været større end forventet, så kan du sænke risikoen og opnå større sikkerhed for at nå dit afkastmål på langt sigt. Der er ingen grund til at tage en risiko, som er større end nødvendigt og slet ikke en, som er større end tilrådeligt.

Når mange undlader at ændre porteføljen efter en periode med god indtjening, skyldes det ofte uvidenhed. Uerfarne investorer er ganske enkelt ikke opmærksomme på, at risikoen i porteføljen ændres, i takt med at nogle papirer stiger og andre falder. Men der er også en anden grund. 


Vær ikke grådig

Mange investorer har ikke kunnet få sig selv til at sælge ud af Novo-aktien, efterhånden som den er steget. Det gælder ikke mindst, når den som nu er steget gennem en lang periode. Hvad nu hvis aktien forsætter med at stige, og du går glip af et afkast? Her er det let at blive grådig.

I stedet bør du tænke på, at din risiko er steget, fordi Novo-aktien nu udgør en større andel af din portefølje. Du bør derfor altid arbejde med din portefølje i forhold til markedsafkastet og ikke på baggrund af din forventning til kursudviklingen på en enkelt aktie. 


Rebalancér porteføljen

Det er heldigvis relativt enkelt at tilpasse risikoen i sin investering. Det kaldes også at rebalancere porteføljen. Se nu bare dette eksempel.

Har du købt Novo-aktier for kr. 100.000 og tjent 100 % på aktien over en periode - det er der mange, som har. Du forventede kun 40 % - nemlig det gennemsnitlige markedsafkast over eksempelvis 5 år.

Du kan altså hjemtage en uventet gevinst på 60.000 kr. før skat. Hvis du ønsker at sænke risikoen i din portefølje, har du nu to muligheder:

1. Du kan sælge Novo-aktier og eksempelvis genanbringe provenuet i sikre obligationer.

2. Alternativt kan du fordele den hjemtagne gevinst på køb af nye aktier med en spredning i markedet. På den måde beholder du risikoen fra udsvingene i aktiemarkedet, men undgår den usystematiske risiko ved at sidde med en stor beholdning af en enkelt aktie.

Læg mærke til, at du ikke skal sælge alle Novo-aktier, men kun en del af beholdningen - for du ved jo ikke, om aktien stiger eller falder fremover. Du kan rebalancere hele din portefølje på samme måde for at opnå mindre usikkerhed om de fremtidige afkast. 


Hold løbende øje med risikoen

Gå papirerne i din portefølje igennem. Overvej at sænke risikoen for de papirer, der har givet et stort afkast over den seneste periode. Rigtig mange investorer bliver rådet til at spille videre med gevinsten – men det vil ofte være ufornuftigt.

Risikoen i de finansielle markeder er betydelig, så du bør gennemgå risikoen i dine investeringer mindst en gang om året – og ofte flere gange om året.

fredag den 25. oktober 2013

Et par problemstillinger omkring registrering af forsøg i offentlige databaser

Vancouver-gruppen har tidligere anbefalet, at alle kliniske studier skal registreres i offentlige tilgængelige elektroniske databaser før inklusion af den første patient, som et krav for at publicere artiklerne i Vancouvergruppens tidsskrifter.

Dette har siden spredt sig til langt de fleste tidsskrifter i verden og er nu en slags standard på området.

ICMJE definerer ikke specifikt tiden for første patientinklusion, men praksis er landet på, at studiet skal registreres, før den første patient underskriver patientinformationen, d.v.s. før accept om deltagelse i projektet.

Definitionen af et klinisk studie (”clinical trial”) er ethvert forskningsprojekt, som prospektivt allokerer patienter til en intervention med eller uden en kontrolgruppe for at undersøge sammenhængen mellem interventionen og en effektparameter.


Imidlertid er det efterhånden blevet meget almindeligt også at registrere observationelle studier, og vi har i ICMJE besluttet også at anbefale registrering af observationelle studier men kræver det ikke som et kriterium for publikation.

torsdag den 24. oktober 2013

Læger, kvalitet og patientsikkerhed

Når man bevæger sig rundt til møder, seminarer, workshops, fora, kongresser etc. om kva­litet i sundhedsvæsenet og patientsikkerhed — og dem holdes der mange af (tro mig) — er det påfaldende, så relativt få læger, der findes blandt deltagerne og i de bagvedliggende miljøer. Typisk under 10%
 

De fleste agerende er sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale med mellemlange uddannelser, heraf mange med en akademisk overbygning i form af en masteruddannelse af en eller anden art, og også flere med en ph.d. i baggagen.
 

Der optræder også en del mennesker uden sundhedsfaglig baggrund, som enten har deres daglige virke i forskel­lige politiske og administrative strata og enklaver i sundhedsvæsenet, eller som arbejder sammen med sundhedsfaglige i ”the busy quality and safety industry” — en betegnelse Michael Buist og Sarah Middleton anvendte i et nyligt essay i British Medical Journal (BMJ) i en lidt syrlig karakteristik af den aktivitet, som i de seneste årtier er blomstret op i og omkring sundhedsvæ­senet.
 

Men tilbage til de få læger, hvoraf en stor del i øvrigt ikke er folk fra den kliniske frontlinje i sundhedsvæsenet, dvs. fra den skarpe ende øverst i systemet, men folk som jeg selv: Læger der arbejder i den omtalte industri og/eller har mange år på bagen forskellige andre steder nede i den stumpe ende af sundhedsvæsenet.
  • Hvorfor er der så relativt få læger i kvalitets- og patientsikkerhedsmiljøerne?
  • Hvilke konsekvenser kan det have for udviklingen i miljøerne?
 Det er nogle af de spørgsmål, jeg vil forsøge at give svar på i mine blogs. Dels inspireret af diskussioner, der jævnligt udfolder sig i kaffe- og frokostpauserne blandt de deltagende læger til møder etc. om kvalitet og sikkerhed (hvor vi som regel alle kan stå eller sidde samlet omkring et lille bord), og dels inspireret af flittig læsning af faglittera­turen inden for området.
 

Et lille hint til det første spørgsmål: Havde Lægeforeningens formand Mads Koch Hansen en vigtig pointe, da han i en leder i Ugeskrift for Læger i juni 2013 skrev:
 

»De utallige og ofte ukoordinerede kvalitetsinitiativer, som præger sund­hedsvæsenet i dag, efterlader et flimret billede på nethinden, og manglen på sammenhæng betyder desværre også, at alt for få læger er engageret i kvalitetsudvikling«.
 

Måske…!

onsdag den 23. oktober 2013

Yngre praktiserende læger risikerer at brænde ud

I den forgangne måned skrev en yngre, praktiserende læge et opslag på PLO-Initiativgruppen på Facebook og efterlyste hjælp til at finde en facilitator, der kunne hjælpe med en handleplan for at genvinde motivation og gejst i praksisarbejdet.

Yngre praktiserende læger er uddannet med ord som handleplaner, processer, visioner, videndeling, optimering, strategier, nøglefunktioner, ledelse mv. som naturlige ord. Yngre almen medicinere har således fået New Public Management (NPM) retorik ”ind med modermælken”.

En påstand i forlængelse af dette er, at yngre praktiserende læger er i overhængende fare for at brænde ud, netop fordi de har tilpasset både sig selv og deres lægeidentitet til det djøficerede sundhedsvæsens paradigme.

De efterspurgte parametre er effektivitet, systematiske kategoriseringer og hårde, målbare endpoints. Meningsløsheden ligger lige for, fordi den faglige integritet smuldrer sammen med fagets udtalte tilpasningsiver.

Praktiserende læger er som udgangspunkt pligtopfyldende og grundige mennesker, så hvis den almen medicinske ”sjæl” ikke er et nagelfast udgangspunkt for al anden virke, da er der overhængende fare for, at udefrakommende forventninger og krav vil tromle den praktiserende læge overende.

Så udslukkes ilden, efterladende en mat og udbrændt læge. Tidens krav til den praktiserende læge er støt voksende. Derfor er yngre praktiserende læger i så stor risiko for at støde på grund i forhold til motivation og gejst.

Men hvad er det da, som skal generere vores gejst og motivation i det daglige?

Det er ikke bare faget som helhed, der har brug for fokus på kerneværdierne. Det er også i høj grad individet, der har behov for bevidsthedsgørelse omkring kerneværdierne i vores virke.

Skal fremtidens praktiserende læger igen blive langtidsholdbare, må vi søge en større bevidsthed om essensen, eller kerneværdierne om man vil; sætte ord på fagets omdrejningspunkt og i samspil med hinanden få indkredset, hvad det hele drejer sig om.

Vi skal præcisere, hvad vi kan, som ingen andre i sundhedsvæsenet kan gøre lige så godt, nemlig at forstå og tage sig af individet. At se mennesket som et hele i lyset af dette menneskes individuelle kontekst.

Det er her vores fremmeste styrke og fineste opgave ligger. Her skal vi lægge vores energi, for således vil vi tifold få energi tilbage, der kan tjene som generator for daglig gejst og motivation.

Når vi på denne måde skal arbejde med kerneværdierne i almen medicin, er det ligeledes vigtigt, at vi ikke blindt overtager sprogbrugen fra NPM, men at vi løbende udvikler og fastholder vores eget sprogbrug. Ved sprogtilpasning til NPM-terminologien mistes væsentligt indhold i forhold til egne afgørende emner, som NPM-terminologien ganske enkelt ikke rummer ord for. Der er således tale om risiko for et fattigere ordforråd, som virker reducerende på vores fag.

Hvis vi accepterer embedsmændenes og politikernes terminologi og lader vort fag beskrive alene på denne måde, da har vi selv blåstemplet vores fags endeligt. Da vil vores arbejdsopgaver blive reduceret til noget, som mange andre faggrupper lige så vel kan udføre. Da har vi tabt slaget om vores fag.

Vi skal derimod fokusere på vores fags integritet; ”sjælen” i almen medicin. Vores viden om det hele menneske og vores forståelse for individets samlede sociale, genetiske og helbredsmæssige kontekst. Vi skal styrke fagets egen terminologi, også selvom det involverer ”bløde værdier” og svært definerbare parametre.

Med det hele menneske som fortegn, vil vi kunne fastholde energien og arbejdsglæden. Med det hele menneske som fortegn, vil vi overleve skiftende politiske vinde og forbipasserende ignorante regionsrådspolitikere, der med love og bekendtgørelser ønsker at forme almen praksis efter højestrangerende politiske hip-faktor.

mandag den 21. oktober 2013

Mozart effekten er sød musik – eller er den?

I kampen om den globale fakta scene er der kommet en ny i flokken, The new kid on the block: Sandheden. Sandheden udgøres af de blogindlæg der får flest ”likes” eller re-tweets.

Tidligere tiders fakta smagsdommere på videnskabelige tidsskrifter og de store internationale medier har fået alvorlige og svære konkurrenter: De almindelige læsere og forbrugere af fakta lytter ikke længere kun til guruerne i medierne, men laver deres egne faktaregnestykker ved at inddrage, hvad de ellers har læst (Truth is what is liked).

Og det vi læser i dag, er meget ofte noget, andre har læst og fundet interessant – og derfor ”liked” det eller sendt det videre som tweet. Det gør det jo ikke mere rigtigt, men man kunne sige, at det faktuelle øko-system er forstyrret, og det er blevet både lettere og sværere at få solgt sine fakta uden at kende sine kunder, faktaforbrugerne, meget bedre end før.

Tidligere skulle forskere ”kun” overbevise en redaktør for et videnskabeligt tidsskrift, en TV station eller en avis om, at der vitterligt var tale om både en nyhed OG fakta. Så let går det ikke længere, for det afgør du ikke længere som videnskabsproducent…..det er alene, hvor let dine fakta glider ned i halsen på læseren, der afgør, hvor forbrugervenligt dit budskab er. Og husk så også lige, at Facebook virker bedst lørdag kl. 12, mens Twitter virker bedst onsdag kl. 18…..så sandhedsværdien af dine fakta afhænger også af, hvornår du sender dine fakta i omløb (The science of social timing).

Det er heller ikke ligegyldigt, hvornår i en nyhedskæde om et specifikt emne du sniger dig ud i medieuniverset med din nye viden. I studiet fra PLoS fra 2012 Why Most Biomedical Findings Echoed by Newspapers Turn Out to be False: The Case of Attention Deficit Hyperactivity Disorder,” ser forfatterne på videnskabelige artikler og de relaterede rapporter i medierne om ADHD viden. De sammenholdt det, de fandt, med om der blev foretaget et journalistisk follow-up på de første nyhedsrapporter om videnskabelige gennembrud.

De kunne dokumentere, at fordi aviser og andre medier primært fokuserer på de initiale rapporter om forskningsfund i prominente tidsskrifter, kommer de til at referere til usikre fund, der ofte tilbagevises eller ændres af efterfølgende studier, som imidlertid sjældent finder vej til samme medier.

Nuancerne, de ofte mange samtidige teorier og den konstante videnskabelig udfordring af fund har aldrig nyhedsværdi.

Forfatterne til artiklen udtrykker bekymring for, hvordan medieverdenens uvidenskabelige tilgang til videnskab medvirker til en forvrængning og skævvridning af hvad offentligheden får at vide (se også: Misinterpretation of randomized clinical trials).

Videnskabelig evidens er let at misforstå. Og giver man det til ideologer, journalister, politikere og andre meningsdannere, så bruger de kun de data, der er relevante for deres egen vinkel eller opfattelse. Den situation er af nogle sammenlignet med at slippe dem løs i en motivated-reasoning candy store.

Wellcome Trust har, som forskningsfond, også udtrykt bekymring over den lemfældige omgang med videnskab i medierne. Som et resultat af fondens bekymring over mediernes videnskabelige skrækhistorier, hypede fund, falske forhåbninger og opfindelse af ikke-eksisterende kontroverser, samt det faktum at de kendtes sygdomme, gennem mediernes fokus, har sundhedsøkonomiske konsekvenser, har de nu offentliggjort en guideline for journalister, der arbejder med at referere videnskabelige nyheder: Culture, practice and ethics of the press .

Et helt nyt studie viser, at menneskers evne til at gennemskue tal og sammenhænge afhænger af hvilken type problemstilling, der er tale om, ikke om selve tallene, eller den statistiske sikkerhed. Hvis der er klare elementer af politik og moral involveret, går det udover dømmekraften.

Khan og hans kolleger lavede et forsøg med 1100 deltagere. De samme tal, med den samme statistiske styrke, blev præsenteret i to meget forskellige scenarier, det ene handlede om en medicinsk behandling, det andet om faren ved at bære håndvåben. I sidste tilfælde blev tallene og sammenhængen fejlfortolket og misforstået signifikant hyppigere end i første scenarie. Deres numeracy (matematisk forståelse) var altså ringere, når der var politiske elementer i forskningsspørgsmålet, end når det var et mere ufarligt forskningsemne.

Teksten på internethjemmesider og Googles søgealgoritmer ændrer også på, hvad vi mener om videnskabelige undersøgelser og fakta, dels gennem kommentarer til videnskabelige artikler (farves) eller ved, at man træner Googlesøgende til at tro, at de højest rankede links og de "relaterede" links, er de rigtige eller mest sandfærdige.

De passer måske godt til din måde at søge på, men det gør dem ikke bedre. Brossard har påvist, at menneskers holdning til risikoen ved nye teknologier kan påvirkes af internetsiders kommentarsektioner. Ved at ændre tonen i kommentarerne til en ellers enkelt og tydelig nyhedshistorie om nanoteknologi – f.eks. bare ved at tilføje ordet ”idiot” i én af kommentarerne uden at ændre resten af kommentaren – ændrede læsernes opfattelse af risikoen ved nanoteknologi.

Samme forskergruppe kunne også påvise, at f.eks. Google påvirker offentlighedens diskurs, fordi de fleste klikker på de links, der kommer op først, i stedet for at anvende tilpassede søgemuligheder.

De kan påvise, at pga. Google søgemaskinens automatisering, så skiftede top 10 søgeord omkring nanoteknologi fra økonomiske sammenhænge til medicinske/helbredsmæssige sammenhænge mellem 2008 og 2009.

I det hele taget er der skiftende moder i, hvad vi vælger at opfatte som fakta og videnskab. Dét dokumenteres meget overbevisende i et omfattende review af den såkaldte Mozart Effect, der er en populær ide om, at man bliver mere intelligent af at lytte til klassisk musik.

Særligt spædbørn skulle have gavn af effekten, og demente ældre får deres hukommelse tilbage. Titlen på reviewet "Mozart Effect, Schmozart Effect," giver et lille hint: der er intet videnskabeligt grundlag for en sådan effekt, og den er udtryk for en, prisværdig men naiv, folkelig ønsketænkning.

Men selv om vi så lyttede til Beethoven, ville ingen af os blive klogere. Historien om, hvordan Mozart effekten gik hen og blev fashionabel videnskab uden skyggen af evidens er god at blive klog på. Den er en historie om forsigtige forskningsresultater, mindre forsigtig journalistik og, selvfølgelig, dødstrusler. Hør historien, dén bliver man til gengæld garanteret klogere af, på NPR radio stationen: The Mozart effect: just what we wanted to hear.

fredag den 18. oktober 2013

Trivsel letter vejledning og fremmer læring

I min daglige praksis støder jeg ofte på læger, hvor vejledning giver udfordringer. Det gælder både de uddannelsessøgende læger og de læger, der vejleder. Det er der sandsynligvis mange årsager til, men her kommer et bud.

Lægers karriereforløb er om noget præget af det, der populært kaldes ’uddannelse fra vugge til krukke’. På godt og ondt. Det er positivt, fordi det både er udfordrende og motiverende hele tiden at blive dygtigere. Men det er mindre positivt ud fra den betragtning, at den konstante evaluering af opnåede kompetencer kan betyde, at det kan være svært at ventilere manglende viden, netop fordi vejlederne både skal lære fra sig og samtidig godkende de initierede læringsmål. Det behøver i sig selv ikke være kontroversielt, men det opfattes ofte modsætningsfyldt af de uddannelsessøgende læger. De bliver mere tilbageholdende og fremstår mindre initiativrige i forhold til at tage ansvar for egen læring.

Set udefra er den lægelige videreuddannelse misundelsesværdigt velstruktureret, men den kan opleves hård grundet de mange vurderinger, der foretages af mere seniore læger på flere på hinanden følgende afdelinger. I nogle specialer er der endvidere er tale om et stærkt kompetitivt miljø, hvor faglig positionering i værste fald sker på bekostning af kollegaen. Samtidig opleves feedbackkulturen af mange unge læger på den måde, at der kun gives feedback, når noget er gået mindre godt, mens gode præstationer sjældent kommunikeres. I disse tilfælde befordrer læringsmiljøet ikke optimal læring og kompetenceøgning.

Trivsel og et anerkendende miljø faciliterer læring, fordi vi tror mere på os selv og tør mere, når vi føler os accepterede og betragtes som kompetente på det niveau, vi aktuelt forventes at beherske. Optimal læring finder sted, når udfordringerne ligger lidt over det aktuelle kompetenceniveau. Udfordringerne skal være lidt over niveau, for at der kan ske en kompetenceøgning, dog må udfordringerne ikke udgøre en overudfordring, for så holder vi os tilbage og tør ikke gå i gang med opgaven. Omvendt skal udfordringen være så tilpas stor, at vi efter veludført arbejde har tilegnet os nye kompetencer, som vi kan bygge videre på. 


Der er således tale om en delikat balancegang mellem overudfordring og underudfordring for at læringskurven bliver støt stigende. Flere af de yngre læger føler sig enten overudfordrede eller underudfordrede. I begge tilfælde kan det få den konsekvens, at den yngre læge bliver mindre motivet og mere tilbageholdende med at opsøge nye udfordringer og tage initiativ til ny læring. De trækker sig tilbage fra læringszonen og ind i komfortzonen, hvor det føles trygt. I yderste konsekvens knækker læringskurven grundet for få udfordringer.

Hvor meget vi hver især mestrer afhænger af, hvad vi tror på, vi kan klare. Det er selvfølgelig forskelligt fra person til person, afhængigt af konteksten og afhængigt af selvtilliden, men vi er alle mere villige til at komme ud af komfortzonen, når vi færdes i et positivt kollegialt miljø. Oplevet mestring afføder modet til at give sig i kast med nye opgaver og hæve egen overligger – simpelthen for at vise, at man er i stand til at præstere på lige fod med, eller bedre end kollegerne. Og så er der tale om, at den uddannelsessøgende læge indgår aktivt i læringsmiljøet og tager ansvar for egen læring, hvilket vejlederne ofte efterspørger.

Et anerkendende læringsmiljø med en vejledningskultur, der vægter at øge deltagernes tro på egne muligheder, vil automatisk generere større motivation for læring og for aktivt at påvirke og tage ansvar for egen videreuddannelse til speciallæge. Her er det vigtigt igen at pointere, at vi er forskellige. Nogle bider hurtigt til bolle og kaster sig over opgaverne – andre skal have lidt flere konstruktive og kærlige spark, før de tør tro på, at de magter en ny opgave. Jo mere vejlederne mestrer differentieret feedback, jo hurtigere vil de vejledningssøgende vokse med opgaven og blive handlingsorienterede.

Et er trivsel og et positivt kollegialt miljø – et andet er feedbackkulturen. Feedback skal så vidt muligt altid være konkret, hvad enten der er tale om positiv eller negativ feedback. I begge tilfælde skal varen leveres, men det skal gøres konkret. ”Det gik jo meget godt” er ikke meget bevendt. For hvad var det konkret, der gjorde, at det gik godt? Feedback er konstruktiv og handlingsanvisende, når modtageren konkret får at vide, hvad der gik godt, og hvad der gik mindre godt. På den måde er det til at finde ud af, hvad der en anden gang skal gøres mere – eller mindre - af.

At vejlede er med andre ord ikke en let opgave, lige som det heller ikke er let at modtage vejledning. Og i et travlt miljø med fokus på produktivitet, effektivitet og kvalitet er der basis for mange misforståelser og mistolkede intentioner. Vejlederne har deres del af ansvaret for, at vejledingen gives i den rette ånd, men de vejledningssøgende har ansvaret for at tage vejledningen til sig, så de til stadighed dygtiggør sig og stiller sig til rådighed i arbejdssituationer, hvor de kan tage ny læring til sig og blive kompetente på et stadigt højere niveau. Derfor er det en god idé at de to parter taler om, hvem der er ansvarlig for hvad, og hvordan vejledningen skal gribes an, for at der skabes mest mulig læring – i sidste instans til gavn for patienterne.

onsdag den 16. oktober 2013

”Hvor blev patienten af? Hallo?”

Solen står højt på himlen, skyerne er rullet til side. Yderst behageligt vejr til den unge lægestuderendes cykeltur mod sygehuset. Med glæde finder jeg frem til afdelingen, hvor morgenkonferencen lige straks finder sted. Et i øvrigt dejligt syn, hvor (ældre) læger og unge lægestuderende er repræsenteret. Nu venter alle spændt på præsentationen af dagens program.

Når rammerne brydes
 

Jeg må advare! Indenfor kort tid overtræder jeg de alment gældende juridiske samt etiske love. Dette udelukkende for at sikre en fælles forståelse, hvorfor jeg føler mig nødsaget til at navngive patienterne; jeg undskylder på forhånd. Allright, ingen efternavne, så slipper jeg vist med en billigere bøde.
 

Nedenstående er næppe en fremmed situation for jer… I har alle mødt disse ”typer”, muligvis op til flere gange i ugens løb. De fleste forsøger at undgå dem. De er ikke velkomne på nogen afdelinger: De er tidkrævende, de forstår ikke meget, de bliver sjældent bedre, de kræver efterhånden mere og mere omsorg. Og tænk sig, vi står ansigt til dem, ikke bare én men op til flere gange dagligt.

Lad mig sige det som det er: ingen ønsker deres eksistens på sygehusene! Det er hårde ord, jeg ved det. Men denne patientkategori er problematisk, næsten ustyrlig og vil på ingen måde lytte. I bund og grund ved kun de færreste, hvad og hvem de gavner, men behandles skal de jo? Det bliver vi i al fald bedt om, eller rettere sagt bliver det krævet af os.

Jeg ved bare ikke fra hvem. Om jeg så vidste det, ville mit næste spørgsmål være: til gavn for hvem sker denne behandling? De nominerede er: Opus, Citrix, CSC Clinical Suite, IPJ, Mirsk, you name it, ej at forglemme uniformautomaten (tjah, automat eller mangel på samme?).

Når patienten overses

 

Glæden, spændingen og lysten er ikke drevet bort fra den unge studerende men er til gengæld tildækket af skyerne fra et ubrugeligt, tungt system, der hverken kommer patienten eller mig til gavn. Hvor bliver patienten af i dette puslespil? Hallo – hvor er patienten?

Det er tydeligt at mærke, se og høre, at jeg ikke er den eneste frustrerede blandt skaren. Blikkene flakker rundt, hovederne hænger, skuldrene trækkes af tyngdekraften, med andre ord: alle har givet op overfor dette håbløse system. Skulle vi forsøge at registrere, hvor mange timer en læge bruger på administration? Jeg tror, at tallene ville skræmme alle, inklusive patienten.

Når målet synes fjernt
 

Jeg er ærgerlig over udsigten til øget og samtidig nytteløs dataregistrering. Som studerende glæder vi os til hverdagen på sygehusene, stedet hvorfra vi opbygger og optimerer vores læring. Når dagen i klinikken er omme, valfarter mange af os videre til næste projekt i form af forskning; nogle på deltid, andre på fuldtid. Vi gør det af hjertet, af interesse. Vi gør det for at udvide vore fremtidige muligheder med henblik på en hoveduddannelsesstilling i vores ønskede specialer.

Men hør engang, kære kollegaer, jeg er af mange blevet stillet spørgsmålet: ”Hvilken retning vil du gå med lægegerningen?”. Mit fremtidige svar må være: I modsat retning af bureaukratiet. Jeg skal ikke være speciallæge i håndtering af bureaukrati… langt fra.

Når fremtiden paradoksalt determineres

 

Jeg og størstedelen af mine medstuderende har valgt denne vej i livet, fordi vi ønsker at bruge tiden på patienterne og ikke på registrering. Fred være med det, ikke al registrering er skidt, men det har taget overhånd.
 

Jeg er bange for, at jeg i fremtiden får mere kontakt med den digitale verden, end berøring med patienten. Vi er ikke sundhedsteknologer, men kommende læger. Lad os gøre det, vi er bedst til: lad os være patienternes advokat. Lad os tage del i patientens forløb!

mandag den 14. oktober 2013

Den videnskabelige kolonihavebestyrelse på havevandring

Samfundsengagement er ikke længere en spidskompetence for akademikere. 

Specialiseringen indenfor alle fag trækker forskeres fokus væk fra samfundsperspektiverne på deres forskningsområde – deres videnskabelige radar fokuseres på ét felt, mens deres tværfaglige båndbredde indsnævres.

Når der opstilles hypoteser og modeller, er det begrænset, hvor mange faktorer, der inddrages fra andre fagområder. Den efterhånden totale afhængighed af eksterne forskningsmidler forstærker den kognitive og videnskabelige forsimpling.

Der skal arbejdes og tænkes i højt specialiserede miljøer, i store forskningsenheder og gennem omfattende forskningsnetværk, hvor det primære mål glider væk fra de gode forskningsspørgsmål til, hvem der er bedst til at udfærdige en protokol, der indeholder flest buzzwords. Så snart bevillingen er i hus, starter forskningslederne den næste store ansøgningsproces, mens de 12 nyansatte ph.d studerende arbejder med hver deres lille område uden at ane konturerne af den større sammenhæng.

De store forskningsfonde er mere interesserede i deres egne særinteresser, som på samme måde kan være klinisk rensede for almene samfundsmæssige behov og mere grundlæggende samfundsanalyser.


Det kaldes strategisk forskning, men hvad strategien bygger på, og hvor den opstår, er ikke transparent.

Forskningsspørgsmål skal opfylde visse videnskabsetiske krav. Men mærkeligt nok er der ingen krav om, at forskningsfondes strategi skal have enten almen samfundsmæssig interesse, bygge på relevante hypoteser eller f.eks., forbedre lighed i sundhed.

Etik er den enkeltes ret, men hvad med samfundets ret? Hvem forsvarer den? Og hvem forsvarer den globale ret? Situationen er, at de, der i realiteten sidder for bordenden og tager forskningsstrategiske beslutninger, ikke nødvendigvis tjener almene samfundsmæssige interesser, eller promoverer lighedsprincipper.

Forskere lever af to ting, som vi gerne vil tro kommer i en bestemt rækkefølge: 1) Den gode idé og 2) Finansiering af den gode idé. Problemet er at som forskningsfinansieringen er skruet sammen i dag, så tænker forskeren omvendt: 1) Hvilken slags god ide vil de have, dem der kan finansiere en evt. god ide? 2) OK, så er dét min gode idé.

Der er ikke nogen grund til at tro, at forskningsrådenes medlemmer har overblik over bredere samfundsmæssige sammenhænge og konsekvenser på et givet forskningsfelt. Der er derfor heller ikke grund til, at tro, at de spørgsmål, fondene ønsker besvaret, og de kriterier de opstiller for besvarelsen, har en videnskabelig gyldighed eller nødvendighed.


Der er specielt ikke grund til at antage, at forskningsfondenes krav til en forskningsansøgning inddrager alle relevante (samfundsmæssige) faktorer – tværtimod er tendensen, at med den stigende faglige specialisering, så udelades den beskidte virkelighed til fordel for en klinisk laboratorievirkelighed, hvor der kan stilles præcise spørgsmål, hvor metoden er ligetil, og det er nemt for forskningsfonden at forudse og bedømme resultatet. 

Uanset at forskeren måtte have en bredere forståelse af sit forskningsspørgsmål, så er vedkommende nødt til at tilpasse sig den sterile tankegang for at blive tildelt forskningsmidler.

Forskningsfondene lukker sig hermetisk omkring forskningsmiljøerne og afskærer dem fra at tænke videnskabeligt: dvs. sætte spørgsmålstegn ved de grundlæggende hypoteser, vende teorier på hovedet og udfordre alt det, vi tror på.

Forskningsfonde opfører sig ligesom en nidkær bestyrelse i en haveforening, der sørger for, at alle haver er ens, hækkene er lige høje, der er ingen ukrudt, mærkelige planter er forbudt og enhver der udfordrer bestyrelsen fryses ud af fællesskabet og må forlade haven.

Forskning er kommet til at handle om at gætte dagens kodeord og beskæftiger sig kun med spørgsmål, der kan besvares entydigt. Samfundsrelevante problemstillinger er komplekse, ømtålelige og plaget af donorernes berøringsangst. De samfundsmæssige forskningsspørgsmål mister deres videnskabelige uskyld, når de udsættes for forskningsrådsmedlemmers ugennemsigtige beslutningsprocesser, hvor videnskab blandes med moral, politisk korrekthed og en selvbestaltet konservativ holdning til nye eller komplekse hypoteser.

Natur- og sundhedsvidenskabelige forskere har forladt de intellektuelles rækker. Enten skubbet ud eller som frivilligt eksil.


Som superekspert på et højt specialiseret område kan man ikke have en mening om ikke-biologiske mellem menneskelige forhold. Som ekspert opdrages man til kun at udtale sig om sit eget lille felt og ellers blande sig udenom. Forskere er bange for at komme til at blande faktorer ind i deres forskning, som de ikke har nok viden om eller erfaring med, og helt galt går det, når grænsen skal drages mellem politik, videnskab og faglighed. Så er det bedst at blive ved sin læst og ikke få brændt de videnskabelige naller på en sag, man alligevel taber ansigt på.

Politikere har den anden afgørende rolle i denne uheldige og meget lidt innovative proces. Politikere er ikke sene til at slå forskere over fingrene, når de forsøger sig med en mening om samfundsmæssige konsekvenser af deres forskning.


Nogle politikere er trætte af eksperter i medierne og vil have lov at bestemme, hvornår en ekspert er ekspert: Mange af de eksperter, der jævnligt optræder i medierne, bruger deres ekspertkasket til at fremme bestemte politiske holdninger. Og ofte har eksperterne slet ikke forsket i det, som medierne lader dem udtale sig om, mener de, og så kan de ikke udtale sig, er holdningen i politiske kredse.

Ved årtusindskiftet skrev to førende videnskabspolitiske forskere i tidsskriftet Science en artikel med titlen Science moves to center stage. De argumenterede, at der er behov for at finde interaktive metoder, så beslutningstagere kan deltage aktivt i videnskabelige sammenhænge. De påpegede et behov for en debat om, i hvilket omfang regeringer og parlamenter skulle opsøge og inddrage viden i politiske beslutninger. Det er 13 år siden, og intet er sket.


Den ældste komite i det britiske parlament er faktisk en komite (Parlamentary & Scientific Committee), der har som formål at engagere parlamentarikere i videnskabelig debat, men komiteen har ingen bekymringer over sin manglende succes. Der er nu planer om at give de britiske parlamentarikere et kursus i videnskabsteori og forståelse.

Der er brug for, at dansk forskningsetik hæver sig over det individuelle og det specielle til et mere tværfagligt og samfundsnyttigt perspektiv.


Den aktuelle forskningspolitik er selvopfyldende og tvinger forskere til at føre beviser i lukkede rum uden indtryk fra andre fagområder eller fra samfundet. Det kræver, at politikerne blander sig mere kompetent i den forskningsmæssige dagsorden, og at der aktivt investeres i forskningsmiljøer, der tager fat på de samfundsmæssige udfordringer med et tværfagligt sigte eller de forskergrupper, der direkte udfordrer de gængse hypoteser.

Det kræver også, at en del forskningsmidler øremærkes til forskning, der ud over en videnskabsetisk vurdering også kan stå for en samfundsmæssig etisk vurdering. Kun derigennem får vi et samfundsengageret og samfundsnyttigt forskermiljø, der er transparent, pengene værd og bringer os videre.

Kolonihaveforeningens bestyrelse må så lære at leve med ukrudt, eksotiske planter og at hækken ikke nødvendigvis behøves at være 1 m og 63 cm inden Skt. Hans.

onsdag den 9. oktober 2013

Hvem behandler vi egentlig: regeringen eller patienten?

Det synes tragikomisk at blive sat uden for indflydelse – dette er universelt gældende. Det synes pinsomt at blive overhørt og forbigået. Det synes glædesløst at få en kold skulder efterfulgt af – i denne sammenhæng – en aldeles malplaceret sætning: ”større produktivitet og mere kvalitet”.

Det synes ikke at være den enkeltes habitus, der diskuteres, ikke desto mindre er det tilfældet. Ak, du grusomme og forjættede verden, som var det akkordarbejde og mælkekartoner vi skulle producere… effektivitet og kvalitet.. flest mulige stykker gennem produktionen på kortest tid.

Skidt og pyt være med de fejlproducerede, statistikken vil ikke afsløre dem grundet den store mængde.

Snart taber vi pusten


Hvor mange af os skal tømme lungerne, til vi bliver blå i hovedet for at blive hørt, kære Astrid Krag? Hvor mange unge lægestuderende, hvor mange unge læger og hvor mange overlæger skal der til for at blive hørt? Hvad er politikernes og regionernes formål?

Det er af regeringen samt af Danske Regioner (efter 2007) utallige gange fremhævet, at man vil have mindre bureaukrati og mere arbejde med kerneproblemenerne: patienternes tilstand. Tilbage står jeg ganske uforstående med spørgsmålet: ”… og hvilke tiltag har politikerne taget for at sikre patienterne mere tid?”.

Tid er ikke relativ


Tid er en vigtig faktor. Dette gør sig særligt gældende i sygehusregi. Her kan tiden direkte oversættes til død og elendighed (mortalitet og morbiditet). Dét, der er passeret, kommer ikke tilbage.


Der bliver ikke mere af tiden, og det synes at lamslå nogen. Jeg undrer mig over fænomenet negligering; politikerne tror, at de ved at ignorere problemet kan tie det ihjel. Til dels benægter de problemets eksistens, til dels ønsker formand for Danske Regioners sundhedsudvalg, Ulla Astmann, at nedsætte arbejdsgrupper for at løse problemet.

Tilbage står jeg med spørgsmålet:”… har vi et problem eller ej? Og i så fald: hvilke mulige løsninger har vi?”

Ikke se, ikke høre, ikke tale

Det er et tiltagende problem af flere årsager, når lægerne (og angiveligt overlægerne) bruger mere tid på bureaukrati end vurdering af patienterne. Hele essensen af lægevidenskaben går tabt.


Kernens centrum ekspanderes i en sådan grad, at det centrale i vore kredse bliver fjernt for os. For mange administrative opgaver bliver så vigtige, at vi glemmer patienten. Data først, mere dataregistrering og endelig patienten – i nævnte rækkefølge. Politikerne stirrer blindt på de eksisterende og spirende problemer: 
  1. En del patienter føler sig mis- eller fejlinformeret 
  2. De yngre læger får mindre supervision 
  3. Vi får en ny generation af læger, der er bedre til at se på en skærm end at vurdere patienter.
Det er mit håb, at politikerne en dag vil tage del i mine tanker og ikke blot tænke i døgnflue-løsninger. Åbn øjnene, lad os høre og lytte til hverandre , lad os diskutere de reelle problemstillinger.

Fokus på den levende patient

Måske mangler vi en ny funktion på sygehusene, en helt ny uddannelse. Nogle, der uddannes til at tilfredsstille regeringen og de danske regioner. Nogle der bestrider evnen til flux at udfylde skemaerne, så vi kan komme til vores arbejde.

Lad os, som er i den hvide kittel, komme til sagens kerne og gøre, hvad vi er bedst til. Vi skal behandle den rigtige patient, ikke den virtuelle patient. Vi skal behandle patientens problem, ikke regeringens skemaer. Lad os have et samarbejde, der gavner patienten.

tirsdag den 8. oktober 2013

Gruppeforfatterskab

Brug af gruppeforfatterskab bliver mere udbredt, i takt med at studierne bliver mere komplicerede og derved inkluderer flere personer i forskningsprocessen.

Der er imidlertid en række forskellige versioner af, hvordan man opgiver denne type forfatterskab, i spil i de forskellige tidsskrifter.  

For eksempel kan man se denne model: Author 1, Author 2, Author 2 and the XX-group. 

Alternativt: Author 1, Author 2, Author 3 on behalf of the XX group. 

Eller: Author 1, Author 2, Author 3 for the XX-group.

Vi har været i tæt dialog med National Library of Medicine (PubMed), og det er i den nye vejledning fra ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) tydeliggjort, at uanset hvordan tingene skrives i forfatterlinjen på artiklen, vil National Library of Medicine kun indeksere navne på de individuelle personer som forfattere eller bidragydere, afhængig af hvad der specifikt anføres i ”Acknowledgements-afsnittet” eller andre sektioner i artiklen.

Det vil sige, at det skal specificeres i detaljer, hvilke personer som opfylder forfatterskabskriterierne og derved tager både kredit og ansvar for arbejdet som forfattere, og hvem der ikke opfylder disse kriterier, d.v.s. skal indekseres som bidragsydere (contributors). 

Når man anvender gruppeforfatterskab, er det derfor væsentligt at tilføje en fodnote, som meget tydeligt redegør for, hvilke navne der skal indekseres som forfattere, og hvilke navne der skal indekseres som bidragsydere. Herved bliver det ikke så afgørende, hvad der står i selve forfatterlinjen på artiklen, men det bliver fodnoten, der afgør sagen.

torsdag den 3. oktober 2013

Hvad er DOI?

DOI står for ”Digital Object Identifier” og er et unikt nummer, som hører til hver enkelt videnskabelige artikel.
Nummeret linker til den konkrete artikel, uanset hvor artiklen befinder sig på internettet. Dvs. hvis tidsskriftet f.eks. skifter web-adresse eller bliver opkøbt af et nyt forlag, så følger DOI linket med.

Man anvender DOI linket ved simpelthen at skrive DOI-koden i browserens adressefelt og trykke på enter. Herefter hopper man direkte ind på den pågældende artikel.

DOI numrene administreres af forskellige private firmaer, f.eks. CrossRef (www.crossref.org). Tidsskrifterne betaler et gebyr til et af disse firmaer for at administrere artiklernes DOI numre, og der er forskel på priserne mellem de forskellige firmaer.

DOI-koden er opbygget af forskellige elementer og kunne f.eks. se ud således: 10.1111/j.1748-1716.2006.01618.x.

10.1111 er i dette tilfælde koden for Blackwell's som er det firma, der ejer tidsskriftet.

j indikerer, at der er tale om en tidsskriftsartikel.

1748-1716 er e-ISSN nummeret for det pågældende tidsskrift.

2006 er det år hvor artiklen blev accepteret til publikation.

01618 er artiklens unikke nummer.

Årstallet tildeles, når artiklen accepteres, og ikke når den publiceres, og der kan derfor være forskel på året i DOI-nummeret, og det år hvor artiklen ender med at blive publiceret. Man kan læse mere om systemet på www.doi.org.

tirsdag den 1. oktober 2013

Vi skal blive bedre til at sælge vores bedste vare



DSAM´s årsmøde havde man mulighed for at høre Lotte Hvas fortælle om emnet ”Narrativ Medicin”. 

Er man flasket op i faget med diagnosekodning og instrukser på rygraden, kan emnet umiddelbart lyde lidt langhåret. Men lokalet var fyldt til bristepunktet, og deltagerne var lydhøre og interesserede, for indholdet var vedkommende. Der blev stillet skarpt på det, som er tilbage, når man skræller faget til det inderste. 

Lotte Hvas fremførte, at almen medicinere kan noget, som ingen i det øvrige sundhedsvæsen kan gøre os efter.  Vi kender patienten og den kontekst, patienten lever sit liv i. Vi forstår at lytte til patienten og ved, at den viden, vi får, er afgørende for, hvorledes patienten opfatter sig selv og sin eventuelle sygdom. Vores kendskab til patienten spænder fra det raske liv over eksistentielle problemer og videre ind i sygdommens verden. Vi ser det samlede billede, patientens historie. Det giver en basal tryghed for patienten. Derfor er begrebet ”egen læge” en værdifuld handelsvare.

Alligevel står debatten om overenskomst og fremtid for faget almen medicin et helt andet sted, nemlig omkring de organisatoriske komponenter af vores praksisliv. Om alle de elementer, der let kan rubriceres og kvantificeres. Det er nemlig til at forstå for sundhedsministeren, embedsmændene og regionspolitikerne.

Den eneste måde, vi i øjeblikket kan argumentere for vores fags berettigelse og for afregningen af vores ydelser på, er gennem diagnoseregistrering og beskrivelse af parametre, der basalt set er ”udenomskompetencer”. Vi kan henvise til pakkeforløb, sigte efter behandlingsmål og screene raske mennesker for diverse sygdomme.. Vi kan kopiere vores syghuskollegers sygdomsterminologi og få vores vejledninger til at bugne med massiv udredning og behandling. 

Men vi er ikke gode til at tale om det, som er vores allermest dyrebare vare, nemlig den personlige relation til det hele menneske. Det må vi kunne blive bedre til. Vi må kunne argumentere for, hvorfor almen medicin er mere end en tilfældig lægetid. Vi skal kunne dokumentere, hvorfor kontekstforståelse og tid til at lytte er gavnligt for patientens samlede helbredstilstand og dermed for rigets økonomi.

Min vision for almen praksis 2025 er derfor: At fokusere mere på analysen af de almene kernekompetencer, nemlig det frie møde mellem patient og læge samt kontekstforståelsen. At blive bedre til at sælge dette som en reel og værdifuld ydelse, der resulterer i bedre folkesundhed. 

Vi skal blive bedre til at beskrive og forske i dette område, så det ikke længere er langhåret. Vi skal som fag søge at belyse og dyrke den forskning, der beskæftiger sig med det mest uhåndgribelige og dog vigtigste i vores fag: Det hele menneske.  
 
Denne vision er af afgørende betydning for vores selvforståelse som praktiserende læger. Desuden skal vi kunne forhandle overenskomster hjem, der ikke bare handler om at varetage ydelser, som i virkeligheden kan udføres af mange andre sundhedspersoner. Vi skal kunne retfærdiggøre, hvorfor der skal følge økonomi med, når vi tager vare på det hele menneske.