onsdag den 31. oktober 2012

Nederlagene på bordet

De irriterende, skræmmende og svære patienter får lov at fylde, når amerikanske hospitaler skaber rum for en tværfaglig dialog. Her får personalet mulighed for at sætte ord på oplevelser af utilstrækkelighed men også aha oplevelserne bliver delt. Metoden hedder Schwartz Center Rounds, og jeg fik lov til at være til stede ved en af dem.

“Når jeg havde været hos patienten, tænkte jeg, at nu orker jeg ikke mere i dag. Ikke flere patienter til mig. Han tog bare så mange af mine kræfter”. Ordene faldt, da en ung fysioterapeut fortalte om sin oplevelse med en patient, der bare ikke var særlig vild med det, hun havde at tilbyde.

I det næsten fyldte auditorium, som rummer omkring 150 pladser, sidder deltagernes kolleger fra hospitalet: Læger, sygeplejersker, ergoterapeuter og andre faggrupper. Både nogle de kender, nogle der også kender patienten, og andre som bare gerne vil være med. Der er afsat en time til arrangementet, og hospitalet byder på en let frokost til deltagerne.

Behandling med indlevelse
Formålet med Schawartz Center Rounds er netop at øge fokus på den humane dimension af behandlingen. Metoden er udviklet af ”The Schwartz Center for Compassionate Healthcare”, en organisation, der blev grundlagt af en sundhedsadvokat fra Boston, Ken Schwartz, som ønskede at sikre, at alle patienter blev mødt med indlevelse.

Filosofien bag runderne er, at behandlerne har bedre mulighed for at skabe en relation til patienter, hvis de har større indsigt i deres egne reaktioner og følelser. En form for fælles reflektion, der er en sjældenhed – også på danske hospitaler. De mange patientklager om manglende empati og imødekommenhed taler deres eget tydelige sprog.

Mere end kaffe-snakken
Når patienten bliver mødt af afvisninger og manglende indlevelse kan det netop være, at personalet har mødt ”muren” som fysioterapeuten i indledningen.

Men hvor går man hen med sine frustrationer. Og hvordan kommer man videre – finder overskud til at finde vejen til patienten? Her kan arrangementer som Schwartz Center Round give inspiration. Give lov til at sætte ord på nederlagene, acceptere at de er en del af den kliniske hverdag – og det er ikke fordi man er hverken dum eller ufølsom. Og dér, i den accept og i dialogen med kollegerne kan man lære af sine nederlag og finde en vej til at komme videre i arbejdet med patienten.

Men arrangementer som Schawartz Center Rounds kræver en god moderator. Ellers er risikoen, at dialogen bliver på kaffepause-niveauet, hvor man måske bare bekræfter hinanden i, at den patient også er tung, og ... som en af deltagerne i runden bramfrit udtrykte det: ”a pain in the neck”. 


Eller mindst lige så slemt: Den der har vovet at sætte ord på sine nederlag, får at vide at: ”Det er bare ikke godt nok.””Så du ikke at ....” ”Du skulle jo bare ...” Den slags svar fremmer ikke modet til at dele sine nederlag næste gang.

Læs hele indlægget på Mette Breinholdts blog: W(h)ite World


Læs mere om Schwartz Center Rounds her: http://www.theschwartzcenter.org


Følg Mette Breinholdt på Twitter: @mettebreinholdt

tirsdag den 30. oktober 2012

KYS LIVET – også når det gør ondt

I årevis har fysisk aktivitet været nøglen til et godt og aktivt liv. Hvordan vi tackler død, tab og ensomhed er gledet i baggrunden. Vi har mistet fokus på de eksistentielle livsvilkår, som vi alle er underkastet.
 

Det har lige været Verdens mentale sundhedsdag. Vi i Ældre Sagen er 100 procent enige i budskabet, fordi ingen fysisk aktivitet er mulig, hvis den mentale sundhed er i bund. Brugen af antidepressive midler blandt ældre vokser. Fx får hver fjerde 86-årige antidepressiv medicin.
 

Vi vil gerne vise, at der er andre muligheder end antidepressiv medicin og at blive en ulykkelig sofakartoffel. Det gør vi med udgivelse af bogen "Kys livet - også når det gør ondt". Her går vi ind bag det menneskelige liv med dets glæder og sorger, arbejdsliv og familie.
 

Bogen handler om livsmod, hvordan seks kvinder og syv mænd i alderen fra 53 – 87 år tager livtag med tilværelsen. Det er vidt forskellige livsforløb - ligesom deres humør og holdninger spænder vidt. Men fælles for alle tretten er viljen til at løse de eksistentielle krav, livet byder dem.
 

Flere af personerne har haft glæde af at tale med deres nærmeste – familie eller venner - eller være med i selvhjælpsgrupper, fx livsmodsgrupper.
 

Bogen går helt tæt på menneskets fundamentale udfordringer. Nogle har med selve livsfasen at gøre: Stop på arbejdsmarkedet, børnene flytter hjemmefra, ægtefælles død eller krydspres mellem arbejdsliv, gamle forældre og børnebørn. Andre går på tværs af livsfaserne: Skilsmisse, ensomhed, konflikter i familie, singleliv, erotik og forhold til venner.
 

Jeg har samlet de tretten portrætter og forsynet dem med efterskrift om de vigtigste budskaber i bogen.
 

De tretten portrætter viser, at livsmodsgrupper og andre selvhjælpsgrupper, som Ældre Sagen har rundt omkring i landet, er en vældig god måde at komme videre på, når man bliver ramt af sorg og tab, som alle ældre gør med stigende styrke, jo ældre de bliver.
 

For læger kan portrætterne virke som en nøgle til forståelse af ældres livsvilkår og en påmindelse om, at de kan hjælpes med andet end medicin.
 

Læs mere her: "Kys livet - også når det gør ondt".

fredag den 26. oktober 2012

Sundhed er ikke, hvad det har været


DANIDA og den tidligere danske regering valgte for nogle år siden at trække sig ud af sundhedsområdet i sin udviklingspolitik, og den aktuelle regering har valgt at fortsætte udelukkelsen af sundhed fra udviklingsstrategier.

Danmark er jo et lille land, så herregud ville nogle måske tro, men lige nøjagtig på dette område var Danmark en global rollemodel.

På den sidste globale sundhedskongres i Havana på Cuba i 2009 var der alvorlige og kritiske røster fra mange lande, som nu frygtede, at de store lande ville få en kærkommen mulighed for at trække sig ud af sundhedsprojekter i lavindkomstlande – hvilket faktisk blev virkeligheden. 

Udenrigsministeriets udviklingspolitik tog afsæt i den tidligere regerings Afrikakommission. Problemet er, at sundhed var dømt ude af kampen allerede i oplægget til kommissionen: udvikling skulle handle om landbrug og private iværksættere, og der manglede sundhedskyndige medlemmer af kommissionen.

Sådan tager man stilling uden at tage stilling. Virkeligheden er kommet til at overhale regeringen og dens udviklingspolitik, for Udenrigsministeriet kan slet ikke undlade at fokusere på sundhed i udviklingssammenhæng. De ved det bare ikke endnu.

Sundhed driver udvikling
Men sundhed er blevet et emne, der diskuteres samtidig med terror, klimaforandringer og finanskriser. Sundhed har sneget sig ind mellem de klassiske globale problemstillinger, fordi en lang række forhold det seneste årti har tvunget os til tage sundhed alvorligt i forhold til globale problemstillinger.

Når befolkningsgrupper tvinges til at flygte efter væbnede konflikter, klimaforandringer eller økonomisk kollaps, påvirkes deres heldbred. Sundhed spiller ind, når vi skal forberede os på eventuelle terrorangreb. Når klimaforandringer opstår, ændrer sygdomsbilleder sig drastisk. Sundhed lurer i kulissen, når vi skal tage stilling til, om afgrøder dyrket i Afrika skal bruges til biobrændsel eller til mad. 

Sundhed kan drive udvikling og økonomisk vækst og hænger sammen med lavere fødselshyppighed, mens dårligt helbred forøger konsekvensen af at være fattig.

Dårligt helbred er en dårlig investering: det bremser økonomisk vækst, det forhindrer uddannelse, fastholder marginaliserede befolkningsgrupper i en fattigdoms-sygdoms cirkel og det øger national og global ustabilitet.

For vores egen skyld
Der kan også være egoistiske grunde til, at vi i højindkomstlande skal tage sundhed i lavindkomstlande alvorligt. Udover at hiv og tuberkulose epidemierne er globale problemer, så er antibiotikaresistens (modstandsdygtighed) også et globalt problem. For eksempel har liberal brug af antibiotika i mange lavindkomstlande vist sig at have konsekvenser for udvikling af resistens globalt: antibiotika forbrugsmønsteret i Afrika, Sydamerika eller Asien har konsekvenser i Danmark

Hvis vi ser på det seneste årtis trusler, så har SARS, fugleinfluenza og senest H1N1 influenza klart vist, at det ikke nytter at have avancerede overvågningssystemer i højindkomstlande, når alle de farlige dyreinfektioner primært overføres til og smitter mennesker i lavindkomstlande.

Vi er for vores egen og klodens skyld nødt til at etablere sundheds-overvågningssystemer i udviklingslande for at kunne fange og isolere de tidligt smittede patienter med dyrevirus. Det kræver et proaktivt og reelt globalt engagement i sundhed.

Fatal misforståelse
Sandheden er, at sundhedsproblemer ikke respekterer landegrænser, de blander sig i politik og påvirker udviklingspotentiale, om det danske udenrigsministerium vil det eller ej.

De lande, der modtager dansk udviklingsbistand, er også de lande, der har sværest ved at styre og fordele deres sparsomme ressourcer på sundhedsområdet. Landene mangler kompetencer til at håndtere deres enorme sundhedsproblemer, og der er hårdt brug for DANIDAs input.

Udviklingspolitik er ikke et spørgsmål om modeluner og finurlige storpolitiske udsving – udviklingspolitik er et langt sejt træk, hvor sundhed er en grundpille. At fjerne en så skrøbelig grundpille i udviklingsprocessen vil være en fatal misforståelse.

Danmark har en lang og omfattende erfaring med international sundhedsbistand, og det har været et katastrofalt signal overfor andre donorlande, at Danmark som et globalt foregangsland på sundhedsområdet skiftede fokus væk fra sundhed som en nødvendig del af udvikling.

For nogle år siden startede en åben proces omkring formuleringen af en sundheds forskningsstrategi for DANIDA. Processen blev drevet af fagpersoner i og tæt på DANIDA og med mangeårig erfaring med sundhed i udviklingsforskning. Men da der lå et forslag til en strategi, blev forslaget offer for en stik modsatrettet strategi i en anden del af DANIDA: ud med sundhed og ud med forskning og strategien blev reduceret til et glemt og værdiløst stykke papir, som ingen har taget notits af.

DANIDA har derefter været gennem en langvarig omstrukturering og flere nedskæringsrunder de seneste år. Resultatet er at man, som konsekvens af den overordnede strategi om at udelukke dansk bistand til sundhed, har erstattet sundhedsfagligt personale, især læger, med unge talmagikere fra Bruxelles.  Andre fagpersoner har søgt væk, fordi deres viden ikke længere var aktuel. 

Nyt tænkenet om global sundhed
Som en reaktion på vilkårligheden i prioriteringer inden for udviklingsstrategier og den manglende videnskab i udviklingsstøtte til lavindkomstlande, har en gruppe af danske forskere med erfaring i globale sundhedsproblemer og deres løsninger sat sig for at danne et dansk tænkenet Global Health Minders (www.globalhealthminders.dk).  Tænkenettet skal blandt andet sikre, at sundhed igen får en central plads i dansk udviklingsbistand og at det sker på et fagligt velfunderet grundlag.

Sundhed er ikke, hvad det har været, og Danmark kan ikke melde sig ud af globaliseringen, der også præger sundhedsområdet. Global sundhed kræver globale løsninger, og her har det danske forskningsmiljø meget at byde på internationalt.

Det er derfor besynderligt at DANIDA stik imod tendenser i resten af verden lukker det ene øje og arbejder ud fra et snævert og utidssvarende udviklingsgrundlag baseret på regeringsførelse, økonomistyring og privatisering, og hvor videnskab er forstyrrende, og sundhed er for dyrt og besværligt.
Læs mere på bloggen Global Lighed i Sundhed.

tirsdag den 23. oktober 2012

Nej til forebyggelse

Prøv lige at se på overskriften. Det går ikke rigtig, vel? Man kan ikke sige nej til forebyggelse. Og selvfølgelig gør jeg heller ikke det. Men måske burde vi sige nej til nogle former for forebyggelse. Simpelthen fordi vi ikke får det bedre.

Tænk, hvis vi som samfund kunne bruge de penge, forebyggelse hos raske mennesker koster endnu bedre på dem, som faktisk har et sundhedsproblem?

Et nyligt studie om kolesterol, offentliggjort i Journal of the American Medical Association, konstaterer, at 35 pct. af alle over 50 år i USA tager kolesteroldæmpende medicin.

35 pct.! Det er ret mange. Og de kan da ikke være i højrisiko alle sammen.

Men hvordan kan det så være, de tager forebyggende medicin?

Her kommer Ugeskrift for Læger mig til hjælp med bud på en forklaring – eller rettere – Det Nordiske Cochrane Center.


Centret har foretaget en analyse, som konkluderer, at generelle helbredsundersøgelser ikke virker. Måske er der tværtimod nogle bivirkninger.

Her i USA er årlige helbredstjek helt normale. Og mon ikke det er en fair antagelse, at de mange helbredstjek af amerikanerne kan forklare noget af det høje forbrug af medicin.

Mennesker som biler
For jeg må give Cochrane-analysens førsteforfatter, Lasse T. Krogsbøll ret, når han til Ugeskriftet forklarer, at mennesker ikke er som biler. Derfor kan man heller ikke ubekymret sende dem til ”km-eftersyn”.


I citatet koncenterer han sig dog kun om, at menneskers biologi er mere kompliceret end bilernes mekanik. Men vi mennesker er endnu mere end kompliceret biologi: Vi er også sociale væsener.

Den canadiske filosof, Ian Hacking, har blandt andet fundet frem til, hvordan mennesker bliver påvirket af at blive kategoriseret. Derfor skelner han mellem menneskelige ”slagser” og tingslige ”slagser”

Konkret betyder det, at mens en bil er ligeglad med, om den får at vide, den har en lidt forhøjet risiko for at ruste i understellet – hvis vinteren bliver lang og salten rigelig, og hvis dens ejer ikke sætter den i garagen - så bliver vi som mennesker påvirket af at blive kategoriseret som eksempelvis en ”risiko-patient”.

Netop derfor er forebyggelse ikke altid en god ting. Fordi vi med forebyggelsen også gør noget ved dem, vi vil gøre noget for. En konsekvens kan eksempelvis være, at vi accepterer at spise medicin, selvom den giver os bivirkninger, og selvom vi faktisk ikke føler os syge.

En anden konsekvens kan være, at vi som samfund kommer til at bruge vores kræfter på de raske mennesker.

Til gengæld kan medicinalindustrien være glad. For er der virkelig et marked, der vil noget, så er det markedet af raske mennesker. De lever længe, de tjener penge og ikke mindst – der er mange af os.

· Læs mere på min blog: Witeworld.wordpress.com

· Følg mig på twitter.com/Mettebreinholdtwitter

fredag den 19. oktober 2012

Pigen, der ikke ville dø… Mirakel? Fikseringsfejl? God journalistik? Ja!


Det er en god historie. Endda en super god historie. Historien om 19-årige Carina, som bliver så voldsomt kvæstet i en trafikulykke, at lægerne på Århus Universitetshospital stopper hendes behandling for at lade hende dø, hvorefter Carina overrasker alle og vågner op til livet. En fantastisk historie, som er med til at gøre vores sundhedsvæsen bedre, fordi den blev fortalt.

Et mundheld siger, at har man inviteret pressen med til brylluppet, må man også forvente at se dem til skilsmissen. Mange vil måske hævde, at pressen oftest møder op til de dårlige historier. Men DRs ærinde var faktisk et andet, da de begyndte at filme på Århus Universitetshospital.

De ville sætte fokus på organdonation og vise, hvordan det er at være dødssyg og vente på et af de eftertragtede organer, som der desværre er alt for få af – vise behovet for at få flere til at melde sig som organdonorer. Den idé var hospitalet med på og gav derfor DR holdet lov til at følge arbejdet omkring stillingtagen til organdonation. 

En historie, der blev bedre
Men sikke en virkelighed, DR derefter får lov at filme – og det er grunden til at Århus Universitetshospital bliver udsat for et af de journalistiske grundkriterier i fuld udfoldelse:  ’Vær parat til at droppe din historie, hvis en anden viser sig at være bedre’. 

I stedet for en forudsigelig tåreperser om en kvinde eller mand, der mangler et hjerte og nu endelig får det, fordi en ung kvinde har betalt den ultimative pris, får vi historien om pigen, der nægtede at dø.

Og Århus Universitetshospital får pludselig en helt anden rolle i historien end planlagt. Væk er rollen som ekspert, hvor lægen forklarer os om hjernedødskriteriet og det vigtige i at tage stilling til organdonation og i stedet er der nu især ét menneske, der har taget fejl. Alvorligt fejl.

For det er ikke et menneske – det er en læge – som i kraft af sin viden og rolle som ekspert er en autoritet, som de pårørende lytter til og blindt følger, da hun og de øvrige behandlere erklærer behandlingen for udsigtsløs og vil lade Carina dø.

Fra ekspert til part i sagen
Det var den som bekendt ikke. Jeg synes faktisk Benedicte Dahlerup håndterer sin nye rolle som kritiseret part i sagen rigtig godt. Hun forbliver nemlig i ekspertrollen. Jeg tror på hende og hendes lægefaglige skøn. Hun er jo ærlig – og det ses. Hun var overbevist om, at Carina ville dø, og også at skaderne var så store, at det ville være det bedste.

Det, Benedicte Dahlerup og hendes ledelse ikke er forberedt på, er, at de pludselig støder ind i et andet journalistisk kriterium. Konflikten.

For en væsentlig præmis for en journalist er at være objektiv. Journalisten kan derfor ikke selv mene noget om Århus Universitetshospitals behandling. Men han kan spørge en anden ekspert, der er ligeså troværdig som lægerne i Århus – ja, som fremstår endnu mere troværdigt, fordi han ikke har taget del i behandlingen af Carina – og fordi han kritiserer sine kolleger – som nu er parter i sagen – for deres vurdering og håndtering.

Benedicte Dahlerup lider et troværdighedsknæk, da hun ikke stiller op til interview om overlæge Svend Erik Børgesens kritik. Det skulle hun have gjort. Jeg er sikker på, hun ville have stået bedre, hvis hun havde fortsat med at svare på ærlig og troværdig vis. Hendes ledelse lider samme skæbne, fordi de naturligt nok er blevet nervøse, gerne vil forsvare deres kollega og sikre sig, at de ikke giver indrømmelser.

De bliver udsat for tæt kameraføring, så man kan se de flakkende blikke og høre den nervøse, stemme, der sludrer i det. Et trick, der gør personerne mere utroværdige, og som efter min mening er helt unødvendigt. Vi kan alle se, de har en sag, der er rigtig svær at forklare. 

Tilbage efter udsendelsen står en pige, der overlevede – med meget svære mén – og med en usikkerhed om nogle af dem kunne være undgået, hvis hun hele tiden havde fået den behandling, der førte mod overlevelse. 

Tilbage står også et lægeteam, der tog fejl. Eller som Torben Mogensen får sagt det: En fikseringsfejl. En fejl man laver, fordi man er så fikseret på et skøn eller en beslutning, at man synes alting peger i den retning.

En fejl, som over 1 million danskere nu har været vidne til og som har rystet manges tillid til lægerne. En fejl, som har kostet de involverede behandlere dyrt på det personlige plan.

Tilbage står en gruppe journalister, som har gjort det, de skulle – været den 4. statsmagt, som stiller spørgsmål til de, der har magten – også lægerne, som nogle gange står med magten over liv og død og derfor skal have stillet de spørgsmål.

Journalistik forbedrer sundhedsvæsnet
Carina sagen har allerede fået konsekvenser. De personlige konsekvenser for de involverede har formentlig mest være negative. Men de samfundsmæssige tegner til at blive positive. 

Århus Universitetshospital vil foretage en undersøgelse vedr. deres arbejde med organdonation og hjernedødserklæring. Og Neurotraumeudvalget under Dansk Neurokirurgisk Selskab udarbejder en fælles vejledning for lægerne på neurokirurgiske afdelinger i Danmark om, hvornår man kan tage beslutning om ophør med udsigtsløs behandling af svært kritisk syge patienter.  De undersøgelser var ikke blevet sat i gang, hvis det ikke havde været for DR.

På samme måde ville det i dag ikke være procedure at scanne små børn, som man mistænker har slugt et lille batteri, hvis det ikke var for Berlingskes intense dækning af sagen om lille Christian, der døde, fordi lægerne ikke troede på, at han havde slugt et knap-batteri, der ætsede hans spiserør.

Skadestuerne i Region Hovedstaden ville heller ikke have fået en ekstra bevilling på flere millioner kroner, hvis det ikke havde været for Berlingskes gennemgang af de kritisable forhold på regionens skadestuer. 

Umiddelbart efter udsendelsen om Carina blev DR kritiseret for at skade organdonationssagen, fordi man frygtede, at danskere i hobetal ville melde sig ud af donorregistret. Men også her ser journalisternes arbejde ud til at have en positiv effekt.

For ifølge fuldmægtig Bjørn Ursin Knudsen fra Sundhedsstyrelsen i Jyllands-Posten i weekenden, er fornemmelsen at der er ligeså mange positive som negative henvendelser til Donorregistret.

Selvfølgelig sker der fejl i sundhedsvæsnet. Journalistik, som den DR har leveret, sikrer, at alle lærer af de fejl, der sker og er med til at gøre vores sundhedsvæsen bedre.

tirsdag den 16. oktober 2012

Unge læger undslipper fireårsreglen ved at tage til Norge og Sverige


Hos Nordic Medicare har vi bemærket en stigende mængde yngre læger, der retter henvendelse til vores kontor, for at få tilbudt et vikariat eller en speciallægeblok hos vores kunder i et af de andre nordiske lande.

Det er vores opgave at hjælpe så mange læger som muligt til at blive speciallæger. Men med den stigende mængde henvendelser, vi har på kontoret fra yngre danske læger, der vil til Norge og Sverige, er jeg meget bekymret for, hvor mange speciallæger vi i fremtiden kommer til at miste.

Ud fra en politisk tankegang var hensigten med fireårsreglen jo, at udbuddet af speciallæger skulle øges på kort sigt, og samtidig skulle tilgangen til de specialer, hvor der traditionelt er en mindre tilgang, øges.

Nu står vi tilsyneladende i en situation, hvor hver tredje læge har en risiko for at falde for fireårsreglen, som det fremgik af en artikel for nylig i Ugeskrift for Læger.
 
Fireårsreglen øger uden tvivl det uddannelsesmæssige pres på mange vordende speciallæger men med risiko for, at de vælger et speciale, der ikke er optimalt for dem. Så det er måske ikke så overraskende, at nogle kandidater vælger at tage deres samlede speciallægeuddannelsesblok i Norge eller Sverige, hvor sprogbarrieren må betragtes som værende minimal.

Der er en velkendt lægemangel ikke kun i Danmark, men også i Norge og Sverige, hvorfor yngre danske læger tilsyneladende er mere end velkomne og dermed kan få hele deres uddannelsesblok i et af vores nabolande.

Her er der også en risiko for, at disse læger etablerer sig med deres familie og fremadrettet vil være endegyldigt tabt for det danske sundhedsvæsen.

Den udvikling har vi ikke råd til i Danmark, men det er og bliver fortsat tiltagende svært at opnå den speciallægeuddannelse, de fleste læger vil gøre meget for at få i Danmark, selvom der blæser en strid politisk modvind. 

Når jeg tænker over, hvor mange år det tager at uddanne en speciallæge i Danmark, og samtidig funderer over, hvor mange år det tager at øge mængden af speciallæger, fra den politiske beslutning er truffet, kan jeg kun med bekymring se på, hvilken lægemangel vi sandsynligvis kommer til at stå med.

Hvis situationen får lov at fortsætte, vil vi formodentligt om få år kunne iagttage en faldende mængde speciallæger først og fremmest i yderkommunerne og på de mindre sygehuse med store konsekvenser til følge.

Hvordan mon det landskab kommer til at tage sig ud, når den politiske modvind har lagt sig, og politikerne endegyldigt må erkende, at denne proces var en fejl af de helt store, det vil tage rigtigt mange år at rette op på?

mandag den 15. oktober 2012

Lad os få Medical Writers i Danmark

Jeg har lige været til en meget spændende og interessant kongres i USA. Jeg var egentlig til Årsmødet i American College of Surgeons, da jeg er kirurg i min hverdag. Imidlertid var der i umiddelbar forlængelse af dette møde en kongres i American Medical Writers Association, og da dette lød spændende i forlængelse af jobbet som redaktør, valgte jeg at rejse videre til dette møde for at få nogle indtryk med hjem fra denne, i hvert fald for mig, lidt nye verden.

Det viste sig at være det 72. årsmøde i American Medical Writers Association (72!). Der er vist noget, der er gået min opmærksomhed forbi – at dette er en så veletableret aktivitet og gruppe af dedikerede personer.

Kongressen havde tusindvis af deltagere, og udover en række særdeles relevante emner om teknikken til at skrive forskellige typer skriftligt materiale, indeholdt mødet også en masse workshops og networking aktiviteter, primært med henblik på alle dem, der arbejder freelance, så det hermed også fik et privat/firma-agtigt formål for den enkelte deltager.

Det var således helt tydeligt, at mange af deltagerne kom til mødet for at networke og derved skabe sig et potentiale af nye arbejdsopgaver. Den helt overvejende del af deltagerne var post-docs, dvs. de har alle en høj akademisk grad, typisk Ph.D. Jeg så ingen navneskilte med betegnelsen MD, men en hel del havde basisuddannelse indenfor forskellige biologiske emneområder og herefter en overbygning med Ph.D. Enkelte havde en journalistisk baggrund, men den overvejende del var naturvidenskabeligt uddannet og med speciel interesse og evne indenfor kommunikation af medicinsk viden.

De fleste var freelancere, og de må således selv løbende skaffe sig arbejdsopgaver for at opretholde en årsindtægt. De pengebeløb som man hist og her kunne lokke ud af dem, vi talte med, var imidlertid meget store set med danske øjne, så der skulle ikke mange skriveropgaver til i løbet af et år, for at man kunne skabe sig en god dansk årsindkomst.

En del af deltagerne var imidlertid fastansatte i firmaer, som er specialiseret i medicinsk kommunikation; ansatte på store universiteter, eller ligefrem på store kliniske afdelinger på hospitaler. Arbejdsopgaverne er meget varierende lige fra udfærdigelse af skriftligt patientmateriale over forsøgsprotokoller, clinical study reports, hele videnskabelige artikler og sågar medicinske lærebøger.

Det var overordentlig imponerende at få klarhed over, hvorledes man uden nogen som helst faglige forudsætninger indenfor et emne f.eks. kan sætte sig og skrive en hel tekstbog/lærebog i et medicinsk speciale.

F.eks. havde en af deltagerne skrevet en fuld tekstbog i radiologi uden nogensinde at have vidst noget om emnet på forhånd. Teknikken, som disse Medical Writers altså er fantastisk dygtige til, består i at læse op på et område og uddrage lige nøjagtig nok, til at det formidles forståeligt og sobert til læserne.

Jeg har selv egentlig altid haft den opfattelse, at skal man skrive f.eks. en medicinsk lærebog, så må ens eget vidensniveau være mange gange højere end det, der ender med at komme på tryk i bogen, men åbenbart er det ikke nødvendigt at stile så højt. Vel at mærke er produktet, som leveres af en Medical Writer, yderst succesfuldt med meget stort efterfølgende salg. Så på en eller anden måde må de jo ramme det rigtige.

Forfatterskabsbegrebet blev behandlet fuldstændigt åbent og uproblematisk på kongressen. Alle er fuldt ud klar over Vancouver-gruppens regler, og dette overholdes så vidt man kunne høre uden problemer, når det drejer sig om udfærdigelse af videnskabelige artikler. Reglerne indebærer, at anvendelsen af Medical Writers kan ske åbent i form af, at vedkommende skal takkes i acknowledgement sektionen med navns nævnelse, samt med oplysning om, hvem der har betalt for ydelsen – dvs. funding source.

Hvis Medical Writer personen opfylder forfatterskabskriterierne, så skal vedkommende stå i byline. Dette havde deltagerne en helt uproblematisk og sober holdning til. Jeg havde klart på fornemmelsen, at der ikke bliver snydt med dette, og at ghost-writing begrebet er på kraftigt nedadgående eller sågar ikke eksisterende mere, når det drejer sig om videnskabelige artikler.

Jeg kan selvfølgelig være naiv og uvidende, og det er bestemt muligt, at man ikke får alt at vide på sådan en kongres. Derimod forholder det sig lidt anderledes, når det drejer sig om udfærdigelse af hele tekstbøger. Vancouver-gruppens forfatterskabskriterier dækker p.t. ikke tekstbøger, og der er bestemt en problemstilling indenfor dette område.

Nogle af foredragsholderne berettede om, at de i tidens løb har måttet underskrive non-disclosure agreements som indebærer, at de ikke på nogen måde må tale om, at de har været med til at udfærdige en bog, og deres navn står ikke nævnt nogen steder, hverken som forfatter eller under taksigelser på bogen. Dvs. ghost-writer begrebet findes i en vis udstrækning indenfor bogområdet.

Alt i alt var det meget inspirerende og tankevækkende at deltage i dette møde, og det giver i høj grad stof til eftertanke, også for den ”normale” danske forskningstradition. Vi er i vores del af verden vant til en forskningstradition, som nogen måske vil kalde lidt romantisk, hvor forskeren helst selv skal stå for alle faser af forskningsprocessen lige fra studiedesign, funding, dataindsamling, dataanalyse, statistik og skriftlig og mundtlig formidling.

Der er dog klart et opbrud på vej, og det er allerede fuldt acceptabelt f.eks. at anvende en forskningssygeplejerske til at hjælpe med data-indsamling og en statistiker til at hjælpe med de statistiske analyser.

Flere forskergrupper, også i Danmark, får hjælp af specialister til at skrive f.eks. fondsansøgninger og på den måde lette arbejdet for forskeren. Kardinalspørgsmålet er så, hvorfor man ikke også kan outsource en del af formidlingsprocessen. Er det virkelig et ufravigeligt krav, at den ”rigtige” forsker selv skal kunne skrive den videnskabelige artikel? Det afgørende må vel være at have den faglige forståelse af området og dermed definere den videnskabelige problemstilling.

Design af studiet kan nok ikke uddelegeres til andre, da det netop kræver det akademiske overblik over problemstillingen og en klinisk perspektivering, dvs. hvordan forskningsspørgsmålet er forankret i f.eks. en klinisk problemstilling i hverdagen.

Hvis man herefter kan uddelegere dataindsamling, dataanalyse og en del af formidlingsprocessen, kunne forskningen givetvis effektiviseres betydeligt i forhold til, hvad vi arbejder med i dag.

Det er selvfølgelig afgørende, at forskeren er i dialog med Medical Writer personen i skrivefasen, da det endelige produkt skal drejes i den rigtige retning i forhold til den kliniske problemstilling, som det hele handler om.

Der er dog ingen tvivl om, at en øget brug af alle de nævnte hjælpepersoner, vil kunne effektivisere dansk forskning i betydelig grad. Det er i hvert fald en yderst interessant problemstilling, som bør overvejes og diskuteres.

Også i Danmark har vi et alvorligt problem med vores postdocs. Vi producerer enorme mængder Ph.D.’ere hvert år, og kun et fåtal af disse personer fortsætter i fuldtids forskningsarbejde. Man kan derfor håbe, at nogle af disse højtuddannede forskere måske kunne tænkes at gå ind i Medical Writer området og derved udnytte deres dygtige kompetencer til f.eks. udarbejdelse af videnskabelige artikler. Lad dette være stof til eftertanke!

torsdag den 11. oktober 2012

DRG og Den Danske KvaNtitetsmodel

Da man startede med Case Mix - som DRG hed i starten - fandt man frem til, at sygehusene i Brovst og Faxe var de mest effektive i Danmark. Jeg husker tydeligt billedet i avisen, hvor personalet stolt stod foran Brovst Sygehus. Faxe Sygehus er efterfølgende blevet lukket, og Brovst Sygehus er reduceret til et rent medicinsk sygehus.

Måske var DRG ikke så godt alligevel. Det er under alle omstændigheder dyrt at være indlagt på et universitetssygehus - måske er patienterne også mere syge ?


Der er en lang række uheldige konsekvenser indbygget i DRG-afregningen. Jeg vil forsøge at gennemgå de vigtigste nedenfor.


På universitetssygehusene får vi patienter, som er mere syge end på de centre, hvor man kun har planlagt kirurgi. Det siger sig selv, at de også er dyrere at behandle. DRG-afregningen er dog alligevel den samme.


På universitetssygehusene får vi henvist patienter fra centre for planlagt kirurgi, hvis sagerne er for komplicerede. Det er logik , at det også er dyrere at behandle dem - så måske var skæbnen alligevel retfærdig for sygehusene i Brovst og Faxe?


Det største problem er, at man kun betaler for kvantitet og ikke belønner kvalitet. I England, USA og mange andre lande er kvalitetsafregning indbygget i systemet. Der foreligger en OECD-rapport, hvor Danmark boner ud med ikke at betale for kvalitet.


Hvis jeg skal komme med et tænkt eksempel fra min ortopædkirurgiske hverdag, kan man tænke sig, at en ældre medborger bliver indlagt med et lårbensbrud. Det viser sig, at operationen ikke holder, hvorfor der må sættes et kunstigt hofteled ind. Der kan så ske det, at protesen går af led flere gange og skal sættes på plads på sygehuset. Hvis det bliver ved, må man til sidst fjerne protesen, og patienten ender med sikkerhed på plejehjem (det er så en kommunes pengekasse). Vi vil få penge for hver behandling - se nedenstående regnskab:


  • Operation for lårbensbrud (DS720, NFJ70) - kr. 61.624,00
  • Indsættelse af protese (DT932, KNFB12, KNFU49) - kr. 65.014,00
  • 4 luksationer (DT932, KNFH20) - kr. 69.568,00
  • Fjernelse af protese (DT932, KNFU02)  -kr. 98.774,00
  • I alt kr. 294.980,00
Diagnose-  og operationskoder står i parentes. Priserne er fra Interaktiv DRG 2012 priser.

Vi må håbe, at der ikke også har været infektion i forbindelse med operationerne, for så bliver det rigtigt dyrt.


Det er lykkedes Kaiser Permanente i USA at lave et, efter amerikanske forhold, billigere hospitalsvæsen, fordi man belønner kvalitet frem for kvantitet. Man kan frækt sige, at “Hvis du tror kvalitetsbehandling er dyr, så prøv fejlbehandling”.


Jeg tror ikke på, at der findes nogen, som bevidst spekulerer i ovenstående, men jeg er sikker på, at kvaliteten i sundhedsvæsenet også hos os vil blive løftet, hvis man belønner kvalitet.


Hvis man vil vide mere om Kaiser Permanente, kan det anbefales at læse Anne Frølichs bog

"Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?".

Jeg er ikke imod, at vi bliver målt og vejet, men det skal være på lige vilkår - og helst med så lidt bureaukrati som muligt!
I øvrigt mener jeg......

mandag den 8. oktober 2012

Ændrede regler for kapitalpension, hvad betyder det?

Den skatteaftale, der i juni blev indgået mellem regeringen, Venstre og De Konservative medfører ændrede regler for kapitalpensioner. Vi ser her på, hvordan kapitalpensionsordningen ændres, og hvordan det påvirker din økonomi.

Beskatning rykkes frem  
Aftalen betyder, at beskatningen af dine fremtidige indbetalinger til kapitalpension rykkes frem. Indtil nu har du fået fradrag på ca. 37,5 % i bundskatten for indbetalinger (afhængigt af din kommune), og du betaler en afgift på 40 % ved udbetalingen. 

Vedtages skatteaftalen i sin nuværende form, vil du fra 2013 ikke få fradrag, når du indbetaler til en kapitalpension, og du betaler heller ikke skat eller afgift, når du får pengene udbetalt. Den nye kapitalpension kommer således til at minde om tidligere tiders selvpensioneringskonti.

I 2013 får du mulighed for at ændre dine eksisterende kapitalpensioner til den nye ordning. Det sker ved, at din betaling af afgift rykkes frem, så senere rettidig udbetaling fra ordningen bliver skatte- og afgiftsfri. Overgang til den nye ordning kan ske mod betaling af en engangsafgift på 37,3 %, som trækkes fra dit depot. 

Hvad gør du med eksisterende kapitalpensioner?
Ændringen vil gøre eksisterende kapitalpensioner skattemæssigt mere attraktive, fordi afgiften på ordningen reduceres med 2,7 procentpoint. Denne mulighed bør alle derfor som udgangspunkt benytte sig af i 2013. Modsat, hvad mange tror, har det ikke nogen økonomisk betydning, at der efterfølgende er et mindre depot, som bliver forrentet. 

Fremtidig opsparing på kapitalpension
Det bliver mere attraktivt for de fleste at spare op i en kapitalpension fremover, fordi beskatningen bliver lavere. Den ulempe, der har været ved, at fradraget ved indbetalingen kun var på ca. 37,5 % mens afgiften ved udbetalingen var 40 %, falder bort.
 

Hertil kommer, at den nye kapitalpension giver mulighed for lavere løbende afkastbeskatning (pt. 15,3 %) end den, der opnås ved opsparing i frie midler (typisk fra 27 til 42 %).

Er der lang tid til midlerne skal anvendes, og har du ingen eller kun lille gæld i økonomien, og er din gæld lavt forrentet, så kan en kapitalpension være et fint supplement til opsparing i frie midler. Der vil fra 2013 højst kunne indbetales 27.600 kr. om året til ordningen pr. person.

Fordel ved indbetaling for pensionister forsvinder
I de senere år har mange på folkepension og førtidspension med stor fordel kunne benytte indbetaling til kapitalpension til at øge deres pensionstillæg eller førtidspension. Denne mulighed ophører med denne skatteaftale, der altså får en negativ indflydelse på den fremtidige økonomi for denne gruppe.

onsdag den 3. oktober 2012

Den grimme ælling fra Odense har fået en kønnere lillesøster


Hovedstadsrådet vedtog d. 25.9 (Dagsorden Hovedstadsrådet 25.9) at bevilge penge til at åbne en indvandrermedicinsk klinik på Hvidovre Hospital (Hovedstaden opretter klinik for indvandrere). Tillykke med det – der er hårdt brug for den i hovedstaden, selvom ikke alle er enige: Nej til indvandrermedicinsk klinik.

Baggrunden for klinikken på Hvidovre Hospital er de erfaringer, der er gjort de seneste 4½ år på Odense Universitetshospital i Indvandrermedicinsk Klinik, der altid har været, og stadig er, den lille grimme ælling fra Odense.

Klinikken i hovedstaden blev fra starten en smuk hvid ælling skabt på basis af et tydeligt politisk ønske og gennem en politisk drevet proces med økonomisk opbakning.

Klinikken i Odense blev skabt ud af et sundhedsfagligt behov men har altid været den klinik, som ingen ville have, men nu var den jo født…..kort sagt en rigtig grim ælling. Klinikken i Odense har været en faglig, mediemæssig og undervisningsmæssig succes, men den er og bliver, politisk set, en grim ælling i Odense.

Det er ikke lykkedes at få den samme økonomiske opbakning fra Region Syddanmark til klinikken på Odense Universitetshospital, som det er tilfældet med klinikken i Hovedstaden. I Odense må sygehuset selv finde midler til klinikken. I København har politikerne set det som et regionalt problem, der kræver en regional løsning.

Sagen er nok, at den grimme ælling i Odense svømmer rundt i et minefyldt farvand. Den har også sit navn imod sig, og så går den sine egne veje. Behovet for denne type klinikker er jo et tegn på, at der er ulighed i adgang til sundhedsvæsenet i Danmark.

Det er ofte indvendt, at klinikken yder en særbehandling til etniske minoriteter. Det svarer til at anfægte, at det kun er kvinder, der må føde på en fødegang.

Klinikken forsøger at afbøde de veldokumenterede, store uligheder, der opstår, når der er sprogbarrierer samtidig med en afgrundsdyb mangel på viden og information om sundhedsvæsenet, kroppen og sygdomme.

Mange har den opfattelse, at etniske minoritetspatienter bruger sundhedsvæsenet mere end andre danskere, men det er ikke korrekt. De har mindre forbrug af sundhedsydelser generelt set, men bruger typisk hyppigere de akutte adgange så som vagtlæge og skadestuer, fordi det er det eneste de kender.

Mange tror, at klinikken kun tager sig af etniske minoriteter, men der har i Odense været ca. 25 etnisk danske patienter med behov for særlig undersøgelse, støtte og vejledning, gennem klinikkens tilbud og vi afviser ingen.

Hvis der kan skaffes politisk opbakning, er det på lang sigt planen at skabe en særlig enhed på sygehuset, som sikrer hensigtsmæssige patientforløb.

Etniske minoritetspatienter lever længere end etniske danskere, men det skyldes alene, at de ikke ryger, drikker alkohol eller begår selvmord. Hvis etniske minoriteter havde samme adfærd som etniske danskere, ville de leve meget kortere, fordi de har en meget stor overdødelighed af (forebyggelige og behandlelige) infektioner og de kræftformer, der skyldes infektioner. I mange samfund er det utænkeligt at begå selvmord, men det er ikke ensbetydende med, at etniske minoritetspatienter ikke kraftigt overvejer det alligevel – det kan vi høre hver dag i Indvandrermedinsk Klinik.

Klinikken i Odense er, ligesom klinikken på Hvidovre vil blive, et tydeligt tegn på, at sundhedsvæsenet kommer til kort, når der er tale om udsatte eller sårbare patienter. Vi har ikke tid, kompetencer eller mulighed for at tilpasse os de særlige behov der opstår, når man ikke kan læse, ikke kan sproget, eller er svært psykisk påvirket med hukommelsestab efter krigstraumer.

Klinikken i Odense er en torn i øjet på dem, der fastholder, at normalsystemet kan klare alt. Det kan normalsystemet tydeligvis ikke, og alle sundhedsprofessionelle ved det – det er derfor klinikken i Odense har været en faglig succes, men samtidig nok også grunden til, at den ikke er en politisk succes: den er beviset på, at sundhedsvæsenet har svært ved helt grundlæggende at yde en lige behandling til alle patienter. 

Mantraet i klinikken i Odense er derfor: de udsatte skal have det modsatte for at få det samme. Det betyder f.eks., at de skal have mere tid, mere information, mere støtte, mere læge, mere sygeplejerske, mere samtale, mere individuelle forløb og mere opfølgning.

Og dét går imod stik imod det gældende politiske mantra: færre patienter på sygehusene, færre patienter i sundhedsvæsenet, færre minutter til patienterne og patienter længere tid i eget hjem.

Derfor er klinikken i Odense en grim ælling, men den kan stadig nå at blive lidt smukkere, hvis sygehusejerne vil se den som et eksempel på, hvor lidt der skal til for at sikre. at alle patienter tilbydes den samme lige adgang til og effekt af,sundhedsvæsenet.

Hovedstadsrådet har med klinikken på Hvidovre Hospital vist vejen for de øvrige regioner ved at gøre det til et regionalt ansvar at sikre lighed på sygehuse, og ved at indse at der er behov for særlig ekspertviden på området.

Imens må den grå ælling i Odense svømme videre i andedammen og glæde sig i skæret fra sin noget kønnere lillesøster i Staden.