mandag den 30. september 2013

Evidens 4: En global epidemi



Fakta er blevet hver mands eje og er ikke længere forbeholdt de få. Fakta er det drivmiddel, vi bruger, når vi skal sælge alt fra parfume til politik, fra sæbe til sundhed. Men der er tiltagende bekymring blandt de, der producerer fakta, og de, der kontrollerer fakta, for fakta forekommer oftere og oftere i en discountkvalitet, som ikke ser ud til at bekymre den almindelige faktaforbruger.

Er der en epidemi af faktuelle løgne, og er vi blevet immune overfor den? At der i nogle globale sammenhænge har været tale om epidemier af bevidst falske ”fakta”, er der dokumentation for f.eks. i Iraq: the war card, og de fleste større TV medier har løbende opgørelser med faktacheck af informationer i de offentlige medier, som f.eks. Truth-O-Meter, der den 23. august kunne komme med følgende opgørelse af 143 gennemcheckede ”fakta”, der var blevet præsenteret for offentligheden

Resultat af fakta check
Antal (%)
Sande udsagn:
Overvejende sande udsagn:
Halve sandheder:
Overvejende usande udsagn:
Usande udsagn:
Decideret falsk udsagn:
20 (13.98%)
32 (22.38%)
31 (21.68%)
32 (22.38%)
23 (16.08%)
5 (3.5%)
TOTAL:
143 (100%)

Der er stadig ikke nogen, der har turdet starte en faktachecker på sundhedsområdet eller indenfor lægevidenskab, men at dømme efter hvor mange falske fakta, der er i omløb inden for stort set alle andre fagområder, så kunne det måske være sundhedsfremmende at gøre det.

Ifølge Natures editor Henry Gee (læs: The Accidental Species: Misunderstandings of Human Evolution), så fanges (læge)videnskab oftere i faktuelt baghold i en kløft og må skyde sig fri end Billy The Kid, foretager flere hasarderede U-vendinger end en gennemsnitsregering og får generelt altid fat i de forkerte svar.

Det er, siger han, bare business as usual: alle videnskabelige resultater er provisoriske og kan ikke være andet. Konrad Lorenz , Nobelprismodtager, østrigsk filosof og psykolog, sagde om fakta i videnskab: ”Sandheden i videnskab kan defineres som den arbejdshypotese, der er bedst egnet til at åbne vejen til den næste sandhed”.

I morgen kommer der en anden forsker med nye metoder, nye teorier og mere nuancerede måder at se gamle problemer på, og som konkluderer, at det vi troede var fakta, nu er forsimplet, tilhugget eller ligefrem skrupforkert viden. 

Problemet for den almindelige faktaforbruger er, at forskere bilder os ind, at videnskab er en ensrettet gade med en fremadskridende proces, hvor fakta hobes op, og en tiltagende klarhed breder sig, mens uvidenheden langsomt forsvinder som morgenduggen.

I realiteten, siger Henry Gee, så sker der det stik modsatte: jo mere vi finder ud af, jo mere tydelig bliver vores uvidenhed, og jo mere vækkes en grundlæggende angst i os. Aldrig i menneskehedens historie har så mange vidst så lidt om så meget, siger han, og det i en tid hvor fakta er noget, man slår hinanden med.

Løsningen er ikke flere dobbeltblindede, randomiserede trials eller Cochrane reviews, men derimod en erkendelse af, at der er meget, vi ikke ved, at vi ikke ved, og at enhver teori er til diskussion, også de teorier vi - eller nogle af os - tror klippefast på.

Videnskabelige undersøgelser ender ikke med en hellig gral af fakta men derimod en noget mere (politisk) uhåndterlig størrelse: et estimat af en sandsynlighed. Vi kan ikke med videnskaben svare ”ja” eller ”nej” men derimod sige, hvad chancen er for, at det vi har fundet, er et ”decideret falsk fund”. Det betyder jo ikke, at vi har fundet det rigtige svar.

Videnskab kan rådgive om, hvad der er muligt, og om det er sandsynligt, men fortolkningen af muligheden og sandsynligheden er fuldstændig op til den, der læser og bruger den videnskabelige viden: journalisten, politikeren, pensionisten eller skoleeleven. Medier og politikere vil have ”ja” eller ”nej” videnskab, og når de nu ikke kan få det, så vælger de selv at tolke videnskab i sort/hvidt lys. 
 
Forventningen om, at videnskabsfolk skal komme med definitive sandheder, stammer måske fra efterkrigstidens mange definitive og ”guddommelige” samtidige mirakler: penicillin, radaren, plastik, jetmotoren, teflon, vacciner, transistorer og DNA strukturen.

Videnskabsfolkene knækkede de store gåder og atomets hemmeligheder. De var de rigtige raketvidenskabsfolk, heksekunstnere og guddommelige, og de blev aldrig udfordret eller draget i tvivl. Vi blev forført af dem!

Ikke længe efter så vi bagsiden af videnskaben, da dens røgslør havde lagt sig: forurening, miljøgifte, fødselsskader, global opvarmning og antibiotikaresistens. Måske var videnskabsfolk ikke så guddommelige, som vi troede – det var ikke alle deres ideer, der var lige gennemtænkte og entydige.

Det blev klart, at videnskabsfolk slet ikke er enige om kvaliteten af videnskaben og slet ikke om anvendelsen af den, eller om de grundlæggende teorier nu var så entydige. Og hvis de ikke kan blive enige med sig selv, hvorfor skulle almindelige faktaforbrugere så tillægge dem troværdighed?

Og nu hvor videnskabsfolk er blevet frataget deres eneret på fakta, så er vejen åben for enhver faktafreak, der har sin egen fortolkning. Bare fordi videnskabsfolk ikke var ærlige nok til at sige, at videnskab ikke handler om sandheden, men om tvivl og teorier, om argumenter og debatter og om fejlslagne forsøg.

Der udkommer aldrig en DVD med fraklip eller kommenterede bag-scenen optagelser af uenigheder, usikkerheder og krig mellem forskergrupper. Der mangler nogle videnskabelige journalister, der formår at gå i kødet på forskerne på samme måde, som politiske journalister går i kødet på politikere – en Hard Talk gennemprygling for åben skærm.

Men det kommer nok ikke til at ske – i hvert fald ikke så længe forskere får lov til at bevare en aura af guddommelig autoritet på fakta området.

For forskere er der ikke tale om kritik, når deres fund bliver draget i tvivl – nej, så er der tale om blasfemi.Videnskab er en religion, der ikke kan gøres til genstand for debat. Og så længe lægevidenskaben er bannerfører for faktuel urørlighed, lige så længe kan politikere og journalister med sindsro opfinde deres egne fakta. Og befolkningen er også ramt af epidemien: vi er kommet til at elske halve og kvarte sandheder, mere end hele sandheden.

fredag den 27. september 2013

Evidens 3: Sæt evidensen på stand-by


Forskere får ofte at vide af politikere, at hvis de ønsker at diskutere politik – så bliv politiker.

Så forståelsen af den proces, hvor nogen evidens anvendes i beslutningsprocessen, mens anden evidens ikke gør, kan måske hjælpe os med at kommunikere med beslutningstagerne. Som forskere må vi nok indse, at politikerne aldrig vil komme og møde os på forskningens præmisser.

Hvis vi ønsker at møde dem og interagere med dem, vil det være på deres præmisser, på deres banehalvdel og på deres sprog. Det kan ikke nytte, at vi er tøsefornærmede over, at politikere ikke forstår, at der er et højt evidensniveau for, at et forbud mod motorcykelkørsel fredag til mandag vil øge middellevetiden.

På den anden side bør vi heller ikke lade politikerne bestemme alle præmisserne for samtalen.


Desværre er det, hvad vi gør nu: Når globale politikere og Gates Foundation siger poliovaccine – så siger vi også poliovaccine. Når politikere siger brugerbetaling – så vi siger brugerbetaling, og når de siger mere evidens, siger vi mere evidens.

Hvordan kan det være, at sundhedsproblemer som diarré, prostatakræft og trafikulykker ikke har X-faktor, at sundhedstiltag som håndvask og styrthjelm er kedelige og ”lavpolitiske”, mens HIV og poliovaccine får al den globale, ”storpolitiske” opmærksomhed?

Som forskere er vi blevet en minoritet i diskussioner om sundhed og sygdom. Sommetider vil beslutningstagere bare ikke have vores forskning: vore resultater er ikke entydige, de støjer, de er svære at håndtere politisk, og de er pakket ind i et af antagelser og forholdsregler, som trætter politikerne.

Og selv politikerne er gået hen og er blevet en minoritet i forhold til de globale beslutninger om sundhed: de ikke-statslige aktører som Bill og Melinda Gates og Verdensbanken har overtaget scenen og sætter nu dagsordenen for, hvad politikerne skal beslutte. Den der har grisen, har prisen. Det ved forskerne og nu også politikerne.

Vi glippede den perfekte mulighed for at producere den slags evidens, verden skriger på, ved ikke at bede om en systematisk dataindsamling til overvågning af alle de stærkt politisk styrede indgreb, der kom i forbindelse med Millenium Development Goals (MDG).

Børnedødeligheden er faldet drastisk, siden millennium udviklingsmålene blev lanceret. Børnedødeligheden falder nu selv i lande, som vi havde givet op overfor, men fordi vi ikke havde gennemslagskraft og sov i timen, er vi forskere ude af stand til at forklare, hvorfor dødeligheden falder.

Politikerne, beslutningstagerne og donorerne er bedøvende ligeglade med årsagerne, så længe der bare er lande, der bevæger sig mod målene. Vi glemte at gøre vores forskningshjemmearbejde. Vi glemte at overvåge, hvad der foregik, fordi vi var for langt væk fra beslutningsprocessen, og da vi endelig kom tættere på, var festen forbi, og 2015 står for døren.

Det er os forskere, der skal komme med svaret på, hvad der skete, det er nemlig forskning. Det kan vi bare ikke, fordi vi ikke sad med ved bordet, hvor beslutningerne om prioriteringer blev taget i år 2000.

Global sundhed er dybest set en retrospektiv kunstart og kan sjældent producere realtime data. Malariaforekomsten er faldet drastisk i tropiske lande, og nu står alle fra WHO til The Gates Foundation og medicinalindustrien i kø for at tage æren.

Fordi forskerne glemte at være forskere har vi nu overladt evidenskamppladsen til de aktører, der har behov for at fortælle succeshistorier om deres egen indsats. Det er ikke evidens, de leverer, men de gentager deres historier så mange gange og med så stor gennemslagskraft, at de får det til at se ud som og lugte som evidens.

Men nogle undersøgelser har vist, at faldet i malariaforekomst og dødelighed i høj grad kunne forklares af den hurtige og massive urbanisering, der er sket de sidste 15-20 år, sjovt nok samtidig med investeringerne i MDG.

Måske har vi skabt et globalt sundhedsproblem af ukontrolleret urbanisering, mens vi samtidig, helt uplanlagt, er sluppet af med malaria. Vi vil aldrig være i stand til at fortælle sandheden eller lære af den. I stedet har vi givet beslutningstagere lov til fri leg på evidenslegepladsen.

Forskere skal stoppe med at hyle over ikke at blive hørt og i stedet opføre sig som voksne forskere: gå tilbage til jeres laboratorier, stop hvad I plejer at gøre i 6 måneder, og vær i stedet ægte videnskabsfolk: analysér de forløb, der førte til, at jeres viden blev brugt og tænk over hvilke store spørgsmål, der stadig er ubesvarede indenfor jeres felt.

Ligesom Tanzania erklærede en 6 måneders pause fra udenlandske hjælpeorganisationers missioner, burde forskere erklære en 6 måneders pause i produktionen af tidkrævende rutineevidens og i stedet engagere sig i et konstruktivt samarbejde på tværs af forsker- og faggrupper.

Vi burde diskutere, hvorfor det tog 10 år at overtale WHO til at vedtage imprægnerede myggenet, hvorfor håndvask stadig er så kedeligt, og hvorfor vandpumper er sværere at vedligeholde end en bil på Mars.

Nogle sundhedsmæssige problemer og et par sundhedsmæssige interventioner har en meget høj politisk X -factor, men de fleste kommer aldrig forbi første audition og dør som anonyme døgnfluer.

Som Atul Gawande, en folkesundhedsforsker bemærker i The New Yorker Annals of Medicine i artiklen Slow ideas fra 2013: "Vi jagter gnidningsfri og teknologiske løsninger. Men mennesker, der taler med mennesker, er stadig den måde, normer og standarder forandres på".

Det er, hvad global sundhed handler om: mennesker løser problemer – ikke evidens. Som Einstein måtte konstatere: man kan ikke løse et problem med det samme tankesæt, der skabte problemet.

tirsdag den 24. september 2013

Registering af observationelle studier




Det oprindelige krav fra International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) om registrering af studier omhandler kun humane studier, som indebærer en intervention.

En opgørelse fra maj 2011 viste dog, at ud af de registrerede 108.052 forsøg i clinicaltrials.gov var de 19.093 (18%) faktisk observationelle studier, og kun 88.610 (82%) var interventionsstudier.

Der er således en klar tendens til, at antallet af observationelle studier stiger i bl.a. clinicaltrials.gov. 

Både The Lancet og BMJ har publiceret ledere, som opfordrer til registrering af også observationelle studier i et af de offentlige registre, og selvom det ikke er et formelt krav fra ICMJE, så synes det at være en sund tendens, som sikrer transparens og information om igangværende observationelle studier rundt i verden. 

For små hypotesegenererende observationelle studier på måske ganske få patienter kan det måske synes lidt arbejdstungt, at de også skal registreres i et offentligt register.

Mange observationelle studier er imidlertid store og relativt komplicerede og har taget år at planlægge og opnå funding til, og for disse vil det være fuldstændig relevant at registrere dem i f.eks. clinicaltrials.gov. Det tager kun ca. en halv time at gennemføre en sådan registrering, og det koster ingenting.

I Ugeskrift for Læger og Danish Medical Journal følger vi Vancouver-gruppens anbefalinger og kræver således ikke registrering af observationelle studier, men vi ser positivt på registrering af studierne og publicerer selvfølgelig det tilhørende registreringsnummer, såfremt det er tilgængeligt.

mandag den 23. september 2013

Evidens 2 - Den tredje kultur

Et af de mest brændende spørgsmål i global sundhed er, hvordan vi får overbevist politikere om, at videnskab er et godt grundlag for holdbare beslutninger om sundhed. 

Hvilke faktorer, der er vigtige for at fremskynde denne proces, er beskrevet i en ny artikel af Dubois og kolleger (When is evidence sufficient for decision-making?), som blev offentliggjort tidligere i år, og hvor de gennemgår flere cases.

Formålet var at identificere hvornår evidens er tilstrækkeligt til, at beslutningstagere tør bruge den, og de prøver at opstille en ramme for forståelsen af det - ofte meget forskellige - tempo, hvormed ny viden bliver til en konkret politisk beslutning. Forfatterne fandt fem afgørende faktorer:

  1. ikke-forskeres opfattelse af det videnskabelige grundlags gyldighed og pålidelighed samt hvor ”modent” det  fremtræder
  2. formidling af videnskaben
  3. økonomiske drivkræfter
  4. patienters og lægers evne til at anvende publicerede videnskabelige resultater til specifikke kliniske behov
  5. inkorporering i praksis og retningslinjer.

Desværre blev denne forskning baseret på temmelig ligefremme biomedicinske interventioner som statiner, knoglemarvsbehandling af brystkræft og hjertestents, der trods alt repræsenterer færre potentielle moralske, religiøse eller sarte politiske undertoner (som f.eks. prævention, hiv behandling eller DDT bekæmpelse af malariamyg).

Problemet i global sundhed er, at det er meningen, det skal handle om globale løsninger, men mange interventioner på globalt plan bremses eller forhindres ofte af landespecifikke og regionale beslutninger, der følger meget forskellige, usynlige og uforudsigelige stier.

For at forstå, hvordan vi kan sikre, at flere politiske beslutninger baseres på viden, skal vi fokusere en del af forskningen netop på de mangeartede globale politiske og sociale faktorer, der bremser beslutninger baseret på aktuel viden.
Selvom verden kræver evidens, så er det i virkeligheden ofte kravet om evidens, der stopper innovation og forsinker indførelsen af ​​nye teorier. Evidens kan nok hjælpe os med at forstå fortiden, men kommer i vejen når vi gerne vil forsøge nye sundhedsinterventioner eller teste det vi allerede, måske ved fejl, har indført som rutinebehandling.

At vi forstår vigtig evidens, betyder ikke automatisk, at vi ved, hvordan man løser vigtige sundhedsproblemer.

Evidens er lige som round-up i haven: det virker kun 3-4 uger, så kommer den beskidte virkelighed tilbage og kræver ny forskning. Selvom der er 117 randomiserede dobbeltblinde studier med klare resultater, betyder det ikke, at beslutningstagerne er enige, at de forstår betydningen eller at de er motiverede til at bære evidensen ind i det rum, hvor politikere beslutter sig for eller imod et nyt sundhedstiltag.

Videnskab er en ting, evidens er noget helt andet, og beslutningstagerne hører til et tredje miljø med en fremmed tankegang. Beslutningstagere er ikke særligt ambitiøse eller godt informeret. Politikere gør, hvad de er bedst til: De kan lide idéer, der er nemme at forstå og sælge til offentligheden, og de ​​kan lide idéer, der kan placere dem og definere dem tydeligt i det politiske miljø.

De tager gerne bekvemme småbidder fra forskningen uden hensyn til forbehold og præmisser for resultaterne. Hvis man vil dét til livs, kan et kort videnskabeligt forskningsresumé placeret i de rette hænder i det rette forum på det rigtige tidspunkt få langt mere effektiv gennemslagskraft end en artikel i Nature.
Vi har brug for forskere, der begynder at opføre sig som forskere ved at analysere deres egen gennemslagskraft i forhold til beslutningstagere, lidt bedre.

Vi, forskerne, sidder fast i et videnskabeligt ekkokammer, hvor forskerne let kan blive enige om, at der foreligger den nødvendige videnskabelige dokumentation, og vi er enige om, at vi føler os lammede og ignorerede af beslutningstagerne.

Men i virkeligheden er vi ikke så enige om, hvad der er evidens for, og vi selv er uenige om forudsætninger, ja nogle gange endda uenige om de grundlæggende teorier: "Det er ikke forskning ", " Det er ikke er biologisk plausibelt ", " Det var ikke en planlagt undersøgelse " er hyppige kommentarer fra reviewere på videnskabelige tidsskrifter og forskningsfonde.

Der er ingen ankeinstans for disse afgørelser, som, hvis man skal være lidt fræk, selv savner ethvert evidensgrundlag. Vi er nødt til at tage det fulde ansvar for vores evidens - det betyder enighed om teori, resultater, fortolkninger, og det betyder at bringe evidensen, og manglen på samme, ind i de rum, hvor beslutningerne træffes – også i forskningsfonde og på videnskabelige tidsskrifter.

I 1996 offentliggjorde John Brockman sin bog The Third Culture, et begreb, der beskriver det manglende led mellem naturvidenskab og humaniora. Brockman genoplivede i virkeligheden et begreb, som C.P. Snow beskrev det allerede i 1959 (C. P. Snow, The Two Cultures and the Scientific Revolution (Cambridge Univ. Press, New York, 1959). 

Den tredje kultur er dannet omkring den gruppe af forskere, der også er forfattere og formidlere, som kan tale til alle, og dermed omsætte viden til ord og argumenter. Den tredje kultur henvender sig til et bredere publikum. Forskere nødt til at tilegne sig den tredje kultur, hvis vi vil tages alvorligt i den offentlige debat.

Traditionelt har der været en slags kamp mellem naturvidenskab og humaniora. Af uransagelige årsager er de gensidigt udelukkende argumenter. Når vi vælger den ene side, ofrer vi automatisk den anden. Der er også tale om visse stereotyper, hvor naturvidenskabelige forskere er ude af stand til at tale på et sprog for almindelige mennesker (undertiden bliver de kaldt asociale og tilhørende en helt anden verden), mens humanister skriver bøger, romaner, til den normale verden, historier, der typisk er skrevet for, at hele verden skal forstå dem.

Kort sagt, er den generelle stereotype, at en naturvidenskabsmand kun kan kommunikere med succes med andre forskere, mens en humanist har alle i den "normale" verden som mål for sin pen.

Lægevidenskabelige forskere burde også have hele verden som mål, ellers kan vi lige så godt gå hjem og grave et hul i haven, tage en stol, og sætte os og kigge ned i hullet, før vi fylder det op igen.

onsdag den 18. september 2013

Er lægestudiet psykopat-sikret?



Nye kommende læger er netop optaget på medicinuddannelsen med tårnhøje karakterkrav fra gymnasiet – karakterer som afspejler primært flittighed, delvist intelligens og slet intet om empati og medmenneskelighed. 
 
Herefter skal man ’bare’ læse nogle bøger og bestå eksamener. KBU er stort set umuligt at dumpe (er det sket endnu?). Så er man læge.

I betragtning af hvor mange læger der er i Danmark, er der heldigvis utroligt langt mellem psykopaterne, som forgriber sig på patienterne, overtræder etiske regler på det groveste eller lignende af så alvorlig karakter, at ikke kun den kulørte presse gider omtale det.

Kunne man undgå disse i det danske sundhedsvæsen? Skulle vi stille andre krav end at kunne lære Kompendiet udenad til de danske læger? Der er 7 lægeroller; Kompendiet gør os højest til ’medicinsk ekspert’. De andre roller kan man øve sig i med tiden og deraf blive en bedre læge, men jeg vil påstå, at man skal være født med en grundforståelse og nogle basale kundskaber.

Jeg tænker ikke på de drengestregs-studerende, som indbyrdes laver sjov med hinanden; laver historier alle har hørt. Øl-via-sonde til fredagsbar er vist en klassiker, vi alle kender.

Jeg tænker heller ikke på de unge læger (som jeg selv gerne skulle blive en dag), som indledningsvist er generte og usikre og lige skal lære at samarbejde med personalet og kommunikere hensigtsmæssigt med patienterne. Det er et faktum, at størstedelen af patientklager beror på et kommunikationsbrist og ofte omhandler en relativt ung læge.

Nej, jeg tænker på de fulminante psykopater, når jeg stiller spørgsmålstegn ved, hvordan vi slipper gennem læge-nåleøjet.

Et tankeeksperiment: lad os forestille os en medicinstuderende, som i klinisk ophold eller i lægevikariat enten udviser fuldstændig uanstændig og uprofessionel opførsel; eller som forgriber sig på patienterne; eller afslører personfølsomme data på internettet; er totalt blottet for samarbejds- og kommunikationsevner; eller er ude af stand til at tage ved lære og stå til ansvar for sine handlinger for at dygtiggøre sig; som ikke kender grænserne for egne evner og ansvarsområder af hensyn til patientsikkerheden; eller hvad jeg nu lige kan komme på.

…Hvad hvis vi fører tanken fuldt ud, og forestiller os en studerende, som opfylder det hele?

Jeg underviser selv de nystartede lægestuderende i anatomi først på studiet og understreger overfor mine yngre medstuderende, som er vant til udelukkende 10 og 12 i gymnasiet, at ”2-tallet på lægestudiet er nok til at blive en anstændig læge”. Vi lægger barren for at bestå de teoretisk fag højt, så alle er medicinske eksperter, når de aflægger lægeløftet. Skulle man overveje, om andre barrer også skulle løftes – eller blot overhovedet eksistere?

Jeg tror, at vi gør os selv som (kommende) læger, vores kolleger i plejefaggruppen og ikke mindst vores patienter en profylaktisk kæmpetjeneste ved allerede i studietiden at opdage de - heldigvis utroligt få - men fulminante psykopater, før de får ret til selvstændigt virke.

mandag den 16. september 2013

Evidens 1: Evidens løser ikke problemer – det gør mennesker



Evidens er blot et redskab til at overbevise andre mennesker, om at du som forsker har ret . Det har intet at gøre med innovation, originalitet eller videnskabelige milepæle.

Et nyt computersoftware er for øjeblikket ved at blive udviklet, som kan producere Cochrane reviews automatisk – så meget for evidens: det er kun en måde at organisere og præsentere resultater på. Softwaren kan gøre det på under 10 sekunder, mens det tager en forskergruppe 1,5 år at lave et review.

Det er et grundlæggende problem, at vi ikke har gjort os klart, at der er to lag i forskning: et beskidt, uforudsigeligt lag hvor ideerne kommer fra, og så et pænt og ordentligt evidenslag, der forsøger at skille skidt fra snot i de mange ideer, der kommer fra det beskidte lag.

Mange vil slet ikke kendes ved det beskidte lag, især ikke forskningsfonde og videnskabelige tidsskriftredaktører.Men det er en stor fejl og medfører ofte, at de store kvantespring i erkendelse, der ryster og flytter vore grundlæggende hypoteser, forsinkes eller aldrig får gennemslagskraft. 

Problemet er, at den forskning, vi hylder og finansierer i praksis, ikke bringer os ret meget videre. Den måde, evidens produceres på i dag, kan en robot gøre både bedre, mere sikkert og hurtigere: det handler om rutiner, stramme metoder, Randomiserede Kontrollerede Trials (RCT) og om retningslinjer for god klinisk praksis (GCP ).

Vi har glemt, at den reelle forskning; den, der leverer brændstof til evidensmotoren, skabes uden for laboratoriet, langt væk fra stram forskningsmetodologi, RCT, GCP etc. Forskning, der skaber nye veje, nye hypoteser og nye modsætninger er uforudsigelig og  u-planlagt. Den opstår, når vi snubler over ”forkerte” resultater, uventede observationer, når vi observerer mærkelige mønstre, og når vi stiller de rigtige spørgsmål: når nu mit resultat er mærkeligt, hvad betyder det så for min teori?

Så måske skulle vi aktivt beskytte og nære de forskningsmiljøer, der producerer de resultater, som evidensforskningen lever af. Uden nysgerrighed, intet grundlag for evidens.

Et andet grundlæggende problem i diskussionen af evidens er, at der er en grundlæggende misforståelse af, hvad der skaber god videnskab, og hvordan det bliver til evidens.

Et hyppigt gengivet citat af uvis oprindelse, er: "anekdoter i flertal er ikke evidens", men i virkeligheden viser det sig, at det oprindelige citat faktisk var det stik modsatte: "anekdote i flertal er fakta".

Enhver videnskabelig opdagelse starter med en anekdote og så endnu en anekdote, og pludselig aner en forsker et mærkeligt mønster, mens han diskuterer anekdoterne på en café med den ven, der pudsigt nok kommer i tanke om en tredje anekdote. Og så har forskeren ideen til sit forskningsspørgsmål.

Desværre er det ikke en del af forskningsprocessen, der tiltrækker Nobelpriser eller grundforskningsmidler.

At det også handler om personlighed og stædighed vidner f.eks. historien om DNA strukturen om: Den første, der opdagede DNA dobbelt helix strukturen, fik aldrig æren for det, fordi han var en isoleret og lidt usympatisk type, der nødigt delte sin viden med andre, og som havde svært ved den megen modstand. De, der fik æren senere, var sympatiske og inkluderende og lidt stædige trods modstand i starten. 

GCP og RCT studier synes at være ved at vinde finansieringsslaget over anekdoter. Vi tillader videnskabelige tidsskrifter og finansieringsorganer at vælge, hvad forskning er, og hvad det ikke er: hvis du finder noget, du ikke har planlagt, er det ikke er forskning.

Jamen hvorfor så lave forskning hvis det kun handler om at vise det, vi i forvejen ved?

Hvis du finder noget , der mangler en biologisk forklaring, er det ikke forskning. Jamen, hvad nu hvis den biologi, vi kender er mangelfuld…..eller helt forkert på nogle punkter. Er det så et legitimt argument, at et fund ikke er biologisk plausibelt?

Er det ikke en destruktiv videnskabelig holdning at insistere på, at det trods alt stadig begrænsede, indblik vi har i biologien, udgør det plausible, og alle fund, der modsiger eller ryster ved det, er utroværdige?

Hvem er det egentlig, man gør en tjeneste ved at fastholde, at der er en absolut sandhed om biologien, og at nye fund kun kan vurderes på denne skala? Tænk, hvis man på et konservativt biologisk grundlag afviser forskning, der f.eks. viser tegn på et hidtil ukendt immunologisk system, der måske kunne danne basis for nye måder at styrke immunsystemet på, eller som kan forklare og behandle de sygdomme, der formentlig har en inflammatorisk årsag eller komponent (senest nævnt i forbindelse med f.eks. Alzheimers sygdom). 

Forskere har en tendens til at tænke, at deres job er afsluttet, når de har offentliggjort deres evidens i et papir. Evidens er den letteste del af forskning - at sælge din evidens er din rigtige opgave - forskerne er nødt til at indse det.

Forskere producerer for meget medievenlig rutineevidens og for lidt uventet viden.

I et systematisk review med titlen "Is everything we eat associated with cancer?" har man set på alle undersøgelser vedrørende fødevareingrediensers association med kræftrisiko. Reviewet kunne konstatere, at over 75% af ingredienserne havde været relateret til enten øget eller nedsat risiko for kræft. Størstedelen af undersøgelserne var faktisk metodologisk svage og ufyldestgørende og dermed ubrugelige.

Vi har trængt os selv op i en krog med stadig mere snæversynede forskningsspørgsmål, og man kan spørge sig selv, om forskere ikke er i et ekkorum, hvor vi gentager hinandens mantraer og laver den forskning, vi kan få finansieret, i stedet for at stille de nødvendige forskningsspørgsmål.

En af de ting, vi har lært om de globale epidemier i de seneste tre årtier, er, at det er helt afgørende, at man kender sin epidemi – det betyder: hvilke kræfter styrer epidemien?  Det lærte vi på den hårde måde gennem HIV, fugleinfluenza og SARS.

Vi står nu i øjeblikket over for en helt ny og mærkelig epidemi – en epidemi af fravær - nemlig fraværet af stærk ny viden og evidens fra den offentlige debat og især fra politiske beslutninger.

Det er emnet for det kommende blog indlæg: Evidens 2: Den tredje kultur.

fredag den 13. september 2013

Akkreditering: Guds gave til almen praksis eller noget, Fanden har skabt?



På DSAMs blog i januar 2012 skriver Tue Flindt Müller, Gregers Hansen-Nord og Ynse de Boer om akkreditering: ”vi skal være positive og se på systemets muligheder for kvalitetsudvikling, frem for at lade os hæmme af en frygt for meningsløs dokumentation og konrol"
 
Akkreditering i almen praksis tager udgangspunkt i et sæt af fælles standarder, hvor man tilstræber at tilrettelægge arbejdet i almen praksis i retning af mere ensartethed.

Formålet med akkrediteringen lyder forjættende: At fremme kvaliteten af ydelserne i almen praksis, at fremme patientsikkerheden og arbejdet på tværs af sektorerne samt at dokumentere kvaliteten og fremme opfølgning og læring. Ikke et øje er tørt. 

Standarderne er udarbejdet i et samarbejde mellem Danske Regioner, DSAM og PLO. Bag modellen, som skal bruges i alle hjørner af det danske sundhedsvæsen, står endvidere centrale aktører som Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Kommunernes Landsforening og Danmarks Apotekerforening. Man har valgt at kalde udgangspunktet for Den Danske Kvalitets Model (DDKM).

I arbejdet med DDKM anvender man allerede eksisterende sundhedsdata fra blandt andet datafangst.

Det er vel ingen hemmelighed, at Danske Regioner gerne vil have fuldt indblik i og kontrol over almen praksis, der altid har været lidt uregerlig i sundhedssammenhænge. 

Ordet akkreditering var tilsyneladende vejen ind til PLOs hjerte (formentlig hjulpet godt på vej af DSAM). Ved overenskomstforhandlingerne i 2010 blev Danske Regioner og PLO enige om at pilotteste Den Danske Kvalitets Model i almen praksis.

Man igangsatte derfor et pilotforsøg med 25 praksis, der har skullet afprøve et akkrediterings-indikatorsæt. 

Det er planlagt, at resultaterne af pilotforsøget skal vurderes ved de kommende overenskomstforhandlinger, dvs de forhandlinger, som Bruno Melgaard Jensen i øjeblikket har kørende med Danske Regioner. 

Vi må derfor påregne, at Danske Regioner vil insistere på, at deres kvalitetsmodel nu skal foldes ud i stor stil i forbindelse med den nye overenskomst. Hvis forhandlingsudvalget accepterer en udfoldet akkrediteringsplan, har vi blåstemplet Danske regioners ublu kontrolkrav.    

Ønsker PLOs medlemmer, at Den Danske Kvalitets Model bliver fast implementeret i almen praksis? 

Er patientsikkerhed og kvalitet i ydelserne noget, som Sundhedsministeriet og Danske Regioner har patent på? 

Kan man være en god læge, der ønsker at fremme patientsikkerheden, selvom man ikke vil akkrediteres?

tirsdag den 10. september 2013

Mine bedste apps er ikke medicinske 3



Her er min tredje - og indtil videre sidste - blog i serien om mine bedste apps. 

Den handler om CutePDF, som egentlig ikke er en app - men den er god at have sammen med en Smartphone eller Tablet, så den kommer med her i oversigten.

CutePDF er en såkaldt "pseudo printer". Det vil sige, at alt, hvad der kan skrives ud, kan laves om til en PDF fil, og det er her, at Smartphones eller Tablets kommer ind. Da det så er muligt at gemme og bruge dokumenterne her.

Når Cute PDF er installeret på computeren, "optræder" den på printerlisten, når der udskrives. PDF filen skal bare have en navn, inden den gemmes.

Link til CutePDF:

Jeg håber, du finder listen over de bedste apps nyttig. Giv gerne tips videre eller kommenter. Jeg har også oprettet en gruppe i Lægedebatten, hvor du er meget velkommen til at skrive anmeldelser og kommentere: http://laegedebatten.dk/apps/

fredag den 6. september 2013

Demokratiet i PLO

Min forhistorie: praktiserende læge i 25 år. Ca. 23 år i fagpolitik: PU, PU-formand, PLO-bestyrelse, næstformand i PLO, Lægeforeningens bestyrelse, næstformand i Lægeforeningen. Ophører i praksis pr. 1. okt. 2013.

Diskussionen om demokratiets vilkår i PLO er - udløst af den aktuelle politiske situation - blevet højaktuel, og flere kolleger har påpeget et ”demokratisk underskud” i PLO og PLOs vedtægter og stiller spørgsmålet: Hvordan kan det være?

Svaret er – efter min mening – at denne diskussion ikke tidligere har været efterspurgt, kun i sporadiske pip. Der har således efter min opfattelse indtil nu ikke i PLOs organisation været mangel på demokrati, men mangel på et bredt funderet fagpolitisk engagement blandt et stort flertal af medlemmer.

Der har meget sjældent været kamp om pladserne til de beslutningsdygtige udvalg/bestyrelser mm. Tværtimod – der har ofte været brug for meget aktiv ”prikning” og i nogle tilfælde egentlig ”armvridning”.

Det er ikke befordrende for demokratiet. Det har ofte medført, at kandidater snarere er blevet kåret end valgt. Det er i et problem, som selveste Henrik Dibbern ofte har fremført - også i de valgrunder, hvor han selv var på valg.

Flere medlemmer plæderer nu for urafstemning blandt medlemmerne og efterspørger lettere mulighed for dette. Jeg ved godt, at det ikke er nok at svare, at det er der ikke tradition for. PLOs love har præcise anvisninger for vilkår for urafstemninger. En meningsfyldt urafstemning forudsætter imidlertid en fagpolitisk bevidst population, og det har manglet i PLO. En urafstemning med lav deltagelse er pinlig. Så hellere et solidt repræsentativt demokrati.

Og så kommer vi det næste problem: repræsenterer repræsentanterne medlemmernes politiske holdning? Jeg ved ikke, om det var tilfældet d. 29/6. Repræsentanter er – ideelt set – valgt på nogle holdninger, som kandidaterne fremlagde på valgtidspunktet. Repræsentanter forventes forud for afstemningen d. 29/6 at have ”stukket fingeren i jorden”, men skal i det afgørende øjeblik stemme efter egen overbevisning.

Jeg har tidligere i et enkelt pip i debatten givet udtryk for håb om, at de seneste måneders skændige ”forhandlingsforløb” har skabt en ”ny politisk bevidsthed” blandt "almindelige" (undskyld udtrykket) PLO-medlemmer. Hvis jeg har ret, vil en urafstemning være meningsfuld og give vore forhandlere et stærkt politisk mandat.

Jeg støtter fuldt ud den kritik, der har været fremført, mod at mange repræsentanter ikke – eller kun nødtvungent – har villet offentliggøre deres stemmeafgivelse d. 29/6. Det skal de selvfølgelig gøre. Eller endnu bedre: stemmeafgivelsen skal på mødet ikke være hemmelig, men skal kunne personidentificeres mhp. efterfølgende offentliggørelse og mulighed for debat.

Kravet om helt åbne møder er imidlertid problematisk, selv om jeg forstår analogien til f.eks. Folketinget. Risikoen ved åbne møder er, at debatten i (alt for) høj grad vil være tilpasset hensynet til ”ydre omstændigheder” (læs: presse og medier) og derved kommer til at mangle den spontanitet, ærlighed og intensitet, som tilhører den ægte demokratiske debat.

Til næstsidst: Der har fra visse sider været tilbøjelighed til at dæmonisere nejsigerne fra mødet d. 29/6 som forrædere og andre nedsættende skældsord, som end ikke Kaptajn Haddock ville turde tage i sin mund. Det er ikke i orden.

Vi må erkende, at afstemningen blev resultatet af forskellige politiske holdninger – ikke kun blandt gruppen af repræsentanter, men også i hver enkelt repræsentant. Repræsentantskabet var ikke opdelt i kun sorte og kun hvide.

Jeg er sikker på, at alle (både repræsentanter og alle os andre) har haft elementer af sort og hvidt i os – men altså i forskelligt forhold. Jeg er sikker på, at alle repræsentanter har gjort sig endog meget store og alvorlige overvejelser om situationen og de mulige meget alvorlige konsekvenser af både det ene og det andet afstemningsresultat.

Til sidst: Der hviler et meget stort ansvar på RLTNs forhandlere i de kommende måneder. PLO har nu valgt forhandlingsvejen, og jeg håber inderligt, at den ikke ender blindt. Hvis den hånd, som Bent Hansen har strakt frem, viser sig at være tom eller kun at indeholde pebernødder, er jeg sikker på, at ”ånden fra foråret 2013” kan genskabes.

En forsvarsposition oppe på barrikaderne vil ikke være nok – der skal satses mere offensivt, og det vil igen handle om ydernumre, som efter loven mod almen praksis er vores eneste tilbageblevne kampskridt, når alt andet er glippet. Det er derfor herligt at læse, at en stor gruppe af nyligt nedsatte, good-will-belastede unge kolleger er kampklare. Så mangler vi bare PLO – bestyrelse og repræsentantskab – er I kampklare?

Da jeg som nævnt ophører i almen praksis pr. 1. okt. i år, vil jeg stå på sidelinjen og heppe. Jeg ønsker jer alle først og fremmest gode forhandlinger – og ultimativt god kamp!

PS: Jeg er fortsat en indædt tilhænger af et solidarisk, skattefinansieret sundhedsvæsen – incl. almen praksis.

(Blogindlægget er desuden bragt i det seneste nyhedsbrev fra SPRAL - Selvstændigt Praktiserende Læger).

onsdag den 4. september 2013

Guide til basal overlevelse for Almen Praksis



Fra 1. september 2013 arbejder praktiserende læger ikke længere under en aftalebaseret overenskomst men en hybrid, hvor overenskomsten er ophævet til lov frem til 1. september 2014, hvor der gerne skal foreligge en løsning, dvs. en god og bæredygtig overenskomst. 

Såfremt dette ikke er tilfældet, vil landets praktiserende læger formentlig ende med at arbejde under den såkaldte hoveri-lov, hvilket ingen nok ønsker at prøve.
 
Ekstraordinære PLO-medlemsmøder afholdes flere steder i landet for at afdække, hvad der skete op til afstemningen 29/6, og hvad vi skal gøre for at komme videre.

Vi har hørt overvejelserne både for og imod et ønske om aflevering af ydernumre, og mange har fået luftet deres frustrationer og fået svar på nogle af de mange påtrængende spørgsmål til repræsentantskabet.

På det ekstraordinære møde i PLO-Hovedstaden i mandags blev det fremhævet, at der formentlig var ganske mange, heriblandt flere i repræsentantskabet, der primært havde deponeret deres ydernumre mhp at lægge pres på forhandlingerne. Altså at sidestille med et vindæg. Det ser fint ud, men bliver ikke til noget.

Ligeledes blev det flere gange nævnt, at hvis ikke der kommer en acceptabel overenskomst i hus inden 1.marts, må vi (igen) overveje at deponere vores ydernumre i PLO mhp en NY afstemning om et eventuelt ophør af samarbejdet med det offentlige sundhedsvæsen.

Ingen har dog endnu tilgået spørgsmålet om, hvad en acceptabel overenskomst indebærer. Ej heller, hvad vi finder uacceptabelt.

Forhandlingsudvalget må nødvendigvis ruste sig med en solid viden om, hvad medlemmerne mener, vi IKKE kan acceptere, inden forhandlingerne for alvor indledes. 

Dernæst vil det være nærliggende og strategisk, hvis den kommende overenskomst går til urafstemning blandt landets 3600 praktiserende læger. Kun således kan vi undgå at gentage katastrofen 29. juni 2013 og sikre, at alle (inklusiv formand, bestyrelse og repræsentantskab) kommer igennem det næste år med fred i sjælen.

Derfor nu to afgørende spørgsmål til den enkelte:

  • Hvad kan du IKKE acceptere fra en kommende overenskomst? Hvor er underliggeren?
  • Er du med hjerte og hjerne parat til at aflevere dit ydernummer, hvis dette minimumskrav ikke bliver opfyldt?

Først hvis vi hver og én har svaret på disse to spørgsmål, kan vi finde ud af, om vi reelt har slagkraft eller blot består af tomme ord og et lunkent gennemsnit.

tirsdag den 3. september 2013

Yngre Læger app er god - men med børnesygdomme


Vi vil helt sikkert anbefale Yngre Lægers nye app – specielt når de værste børnesygdomme er blevet kureret.

App’en er nem og intuitiv at bruge. Og den bliver helt sikkert rigtig fin, når den lige bliver finpudset. Det er fedt, at den synkroniserer med kalenderen på iPhonen: Når man har skrevet sin vagtplan i app’en, behøver man ikke skrive den ind i kalenderen – det sker automatisk.

Det er et godt initiativ, at man nu relativt enkelt kan tjekke sin overenskomst og på lidt længere sigt også vil kunne se, om lønnen er, som den skal være i henhold til overenskomsten. Det er nok den største fordel ved app’en.

Og så fungerer advarselsprogrammet også rigtig fint: Når arbejdstiden overskrider overenskomsten, kommer der et rødt udråbstegn, og når man trykker på det, kommer den overenskomstparagraf, der bliver overtrådt, frem – f.eks. at der er for mange nattevagter inden for en bestemt periode.

Men det virker, som om app’en ikke er helt klar til Android endnu. Det tog uforholdsmæssigt lang tid at sætte den op på grund af en masse praktiske småfejl, hvor den f.eks. slettede et tidspunkt, der lige var blevet sat ind, og der er en række andre irriterende bugs.

Hvis man for eksempel har skrevet normperioden forkert, sletter den alt, hvad man har skrevet ind, så man skal starte forfra. Det er lidt besværligt, at man ikke bare kan rette fejlen.

Men vi vil helt sikkert anbefale app’en. Og når den kommer i version 2.0 tror vi, den bliver rigtig god.