torsdag den 20. juni 2013

Håb er handling

Når patienter holder fast i håbet om at være dem, der trodser statistikken, er de ikke urealistiske virkelighedsfornægtere. Derimod kan de sundhedsprofessionelle være urealistiske, hvis de holder fast i, at håb kun handler om muligheden for behandling og overlevelse.

For et par år siden blev en 13-årig pige med uhelbredelig kræft indlagt på Duke Universitetshospital i Durham, North Carolina. Da en gruppe sundhedsprofesionelle skulle beskrive, hvordan de oplevede at arbejde med pigen, udtrykte en af dem deres frustrationer med ordene: ”Hun kom her med alt sit håb. Men vi formåede ikke at levere et ”Duke Mirakel”.

Netop fordi personalet var så fokuseret på det medicinske mirakel: ”Helbredelse og rehabilitering”, var de nærmest blinde for alt det, de rent faktisk udrettede for pigen: Effektiv smertelindring, musikterapi, sjælesorg – og ja: Bare omsorg.

To slags håb

Betegnelsen et ”Duke Mirakel” er udtryk for det, den amerikanske antropolog, Cheryl Mattingly, kalder ”det medicinske håb”. En snæver forståelse, hvor håb alene er bundet op på helbredelse og rehabilitering.

Patienternes håb indebærer derimod ofte en bredere forståelse af håb som en rejse mod ”heling”, hvor de opnår en positiv mening i det, der sker. Og så handler det selvfølgelig stadig om at være optimistisk og tro det bedste.

Konflikten mellem de to slags håb kan have konsekvenser for behandlingen. For når behandlerne ikke formår at dele patienternes håb, kan det gå ud over tillidsforholdet, ligesom det kan virke demotiverende for patienterne, hvis behandlerne ikke understøtter deres håb.

Urealistiske benægtere
En artikel af den amerikanske sygeplejeforsker, Cecelia Roscigno beskriver blandt andet, hvordan vordende forældre med risiko for ekstremt for tidlig fødsel og de professionelle, der skal rådgive dem, opfatter håb forskelligt. I deres rådgivning af forældrene, lægger rådgiverne mest vægt på, hvor galt det kan gå. Det gør de selvfølgelig ikke for at være onde, men fordi de ønsker at beskytte forældrene mod ”falsk håb”. Samtidig synes de, forældrene er urealistiske og reagerer med fornægtelse, når de holder fast i at tro på, at deres barn bliver blandt dem, der klarer skærene.

Men er patienterne og familierne virkelig urealistiske benægtere af barske realiteter? – Nej, siger forældrene i Roscignos undersøgelse. De hører udmærket behandlernes dystre forudsigelser. Men hvad skal de bruge dem til, når det kun handler om risiko i procenter? De føler en moralsk forpligtigelse til at kæmpe for deres barn og har brug for at se, hvordan det kan gå godt. Og her kommer deres bredere forståelse af håb i spil. Både Roscigno og Mattingly beskriver, hvordan mennesker kan finde håb i form af ny mening og nye succeskriterier for deres fremtid, selv når det gælder død, kronisk sygdom eller handicap. Et håb de ofte har svært ved at dele med deres behandlere.

Så i virkeligheden er det måske behandlerne, der er urealistiske: Fordi de ikke ser mulighederne. Fordi de ikke ser potentialet i håb for patienterne og deres familier.

Tillid og handling
Både Mattingly og Roscignos forskning viser, at patienterne og deres familier mister tillid til behandlerne, hvis ikke de oplever, behandlerne deler forestillingen om en positiv slutning: Hvis ikke min behandler kan se, hvordan det her kan gå godt, så gør han nok ikke alt, der står i hans magt, for at hjælpe, lyder konklusionen.

Håb er den følelsesmæssige drivkraft, der skal til, for at patienter bliver ved med at kæmpe, se nye muligheder og overvinde begrænsninger. Uden håb, ingen handling.

Skal patienterne have hjælp fra deres behandlere til at bevare og nære det håb, der er forudsætningen for handling, så må behandlerne ændre deres definition af håb og succes: Fra begreber som et ”Duke Mirakel” til at se mulighederne i situationen og ikke kun spørge: Hvad er det bedste, vi kan gøre. Men: Hvad er det bedste vi kan gøre for dig?

Fakta
Blogindlægget er en redigeret version af en kronik i Kiropraktoren fra 17. juni 2013: http//wwwhttp://www.danskkiropraktorforening.dk/Nyheder20111/KIROPRAKTOREN/


o Blogindlægget er også udgivet på Mette Breinholdts blog: W(hW(h)iteworld
Here you can find it in English with the title: Hope is action

o Følg Mette Breinholdt på Twitter @Mettebreinholdt
.


Kilder:

· Mattingly C. The paradox of hope: Journeys through a clinical borderland. Berkley, CA: University of California Press; 2010. 268 p.

· Roscigno CI, Savage TA, Kavanaugh K, Moro T, Kilpatrick SJ, Grobman WA, Strassner H T, Kimura RE. Divergent views of hope influencing communications between parents and hospital providers. Qualitative Health Research 2012; 22:1232-46.


mandag den 10. juni 2013

Er afdragsfrie lån farlige?

Afdragsfrie lån kan, hvis du bruger dem forkert, skabe stor risiko i din privatøkonomi. Er du derimod ansvarlig og planlægger din økonomi rigtigt, kan afdragsfrihed spare dig mange penge.

Bliver afdragsfriheden afskaffet, skaber det problemer for mange familier. Det bliver også dyrere for dig at være boligejer, fordi det vil begrænse din mulighed for at afdrage på dyre banklån hurtigt.

Det er i dag næsten ti år siden, at de afdragsfrie lån blev indført og afdragsfriheden på de tidligst udstedte lån udløber i denne tid. I den anledning er der sat spørgsmålstegn ved de afdragsfri lån, og om de nu også er fornuftige for boligejerne og for Danmark.


Afdragsfrihed er ikke problemet

Men problemet er ikke afdragsfriheden i sig selv, den skal bare bruges rigtigt - nemlig til at øge opsparingen. Mange kombinerer fx et afdragsfrit lån med et et-årigt rentetilpasningslån.

Det giver problemer, hvis renten stiger og pengene fra den lavere ydelse er sat af til forbrug i stedet for til opsparing. I de værste tilfælde tager folk både et langt afdragsfrit realkredit lån og et langt banklån og bruger hele fortjenesten.

Udgør realkreditlånet en stor del af dine faste udgifter (sådan er det typisk), så kan en rentestigning jo medføre, at du må gå fra palads til Sundholm på rekordtid.
Styr renterisikoen

Du bør altså tage højde for rentefølsomheden, når du planlægger din økonomi. Du kan meget let komme renterisikoen til livs ved at tilpasse dit realkreditlån til den rentefølsomhed, du kan tåle i din privatøkonomi. Det gør du ved at vælge afdragsprofil, løbetid og rente, så du stadig kan klare ydelsen, selvom renten stiger.

Det stiller selvfølgelig krav til, at du kender din økonomi, og ikke mindst at din rådgiver eller sælgeren af lånet er i stand til at fremskrive din dagligøkonomi, likviditet og formueudvikling i lånets løbetid. Og det er måske mere her problemet gemmer sig end i selve afdragsfriheden.
Et eksempel

I figuren herunder ser du et eksempel på, hvor meget du som førstegangskøber kan spare i renteudgifter over lånets løbetid ved rigtig brug afdragsfrihed.

Figuren viser forskellen mellem to forskellige finansieringsmodeller:

1. Et 30-årigt afdragsfrit lån kombineret med et banklån, der afdrages over 4,5 år.

2. Et 30-årigt lån med afdrag kombineret med et banklån der afdrages over 20 år.




 

 Den blå kurve viser forskellen i nettoydelsen efter skat mellem de 2 finansieringsmodeller for en køber af en bolig til 1,0 mio. kr. Udgangspunktet er 80 % realkreditlån F1-lån (0,48 % rente) og 15 % banklån (8 % rente) og 5 % udbetaling. Den grønne kurve viser den akkumulerede fortjeneste og den røde viser forskellen i udviklingen i restgælden. Kilde: Finanshuset i Fredensborg A/S ©

Som det fremgår, giver den afdragsfrie model væsentligt lavere renteudgifter (jf. den grønne kurve), også selvom restgælden er højere i. Det skyldes at den dyre bankgæld afdrages først.

Resultatet er, at afdragsfriheden tjener omkring 55.000 kr. hjem til dig – og det endda, uden at du omlægger realkreditlånet, når banklånet er væk. Gjorde du det ville fortjenesten blive endnu større. 


Privatøkonomiske konsekvenser


Bliver muligheden for afdragsfrihed afskaffet eller forringet tvinges du til at afdrage mere på din realkreditgæld. Det forringer alt andet lige, din mulighed for at afdrage på en eventuel bankgæld, der er dyrere forrentet. Og det fører alt andet lige til tab for dig og større indtjening til banken.

En afskaffelse vil uden tvivl medføre, at flere boligejere kommer i problemer. Som det ser ud i dag, redder afdragsfriheden mange familier fra at skulle sælge deres bolig til en pris langt under det, de købte den for. Muligheden for afdragsfrihed redder også mange fra tvangsauktion. Afskaffelse af afdragsfrie lån vil desuden betyde at priserne på fast ejendom vil falde omkring 10 %.
 

Det vil være et selvmål af rang, og det vil bare skabe ekstra fortjeneste i bankerne. Vi har et velfungerende realkreditmarked, som vi skal bruge til fulde.

Se hvordan uvildig rådgivning kan give dig overblik over din økonomi.

Hold mig opdateret om lån, skat, pension, investering og privatøkonomi.

torsdag den 6. juni 2013

Hjælp! Der er en PC i rummet

Computeren kan være et vidunderligt værktøj i klinikken. Men alt for ofte kommer den i vejen for en god relation til patienten.Som en magisk, firkantet magnet suger den lægen til sig. Han når lige at hilse pænt, før han logger på og fæstner blikket på skærmen - med ryggen til patienten..

Patienten kan da også sagens høre ham, når han stiller sine spørgsmål, og han lader også til at kunne høre hende, mens han taster oplysninger eller søgeord eller venter stille en stund til de nye resultater viser sig.

Patientens kropslige udtryk for bekymring og frustration ser han derimod ikke. Han ser ikke som hun snor sig med hovedet helt på skå og kroppen drejet for at få øjenkontakt. Han ser ikke uroen i hendes blik, mens hun relevant svarer på hans spørsmål om medicin og doser, og han deler ikke hendes begejstrede udtryk, når hun får tanken, at hendes smerter måske skyldes en bivirkning.

Savner øjenkontakt med patienter
Alle kan nok blive enige om, at PC’en i denne situation er i vejen for god kommunikation. Her i USA har jeg haft det privilegium at overvære flere konsultationer, og også hørt læger diskutere de fremstormende PC’ere med deres omdiskuterede Elektoniske Patientjournaler (EPJ) og krav om dokumentation. Her, som i Danmark, er PC’en og de elektroniske patientjournaler efterhånden en integreret del af konsultationen.

Nyttigt værktøj
Men selv om de reaktioner jeg har stødt på i forhold til elektronisk dokumentation og elektroniske journaler overvejende er negative så har jeg under mine besøg i klinikken observeret, hvordan journalen bliver brugt flittigt og konstruktivt. Lægerne udnytter eksempelvis den lette adgang til tidligere journalnotater eller de friske oplysninger, sygeplejersken netop har tastet ind. Alligevel er den generelle tale om computer og elektronisk journal negativ. Hvis jeg eksempelvis siger: ”Nå, der fungerer den vist meget godt”, er jeg næsten sikker på at få et: ”Jae, – men... ”til svar: Jeg skal jo ikke tro, de er tilfredse.

Men en grundlæggende negativ stemning overfor computeren er en uheldig fortræningsmekanisme, der gør det væsentlig sværere at finde kontstruktive løsninger, som kan minimere ”bivirkningerne”.

Tæm din computer
For computeren behøver ikke at tage magten i konsultationen. Den kan tæmmes. Eksempelvis har jeg set læger bevidst vende ryggen til skærmen og front mod patienten. Jeg har set dem være meget bevidste om, at ”nu taster jeg” eller ”nu taler jeg med patienten”. Og jeg har talt med læger, der er meget glade for deres elektroniske værktøj, fordi de mener fordelene langt overskygger ulemperne.

Så det handler grundlæggende om hvem der ”går tur med hvem”. Computeren skal ”kende sin plads”. Den enkelte læge må finde ud af, hvordan han eller hun bedst arbejder med computeren.

Krav til planlægning
Men det må ikke kun blive et individuelt problem. Konsultationslokalerne skal indrettes med tanke på de nye arbejdsmåder computeren fører med sig. Hvor skal skærmen eksempelvis placeres – og vil en bærbar computer være bedre end en stationær?

Det er også vigtigt, at sundhedspersonalet får en god introduktion til computerens programmer. De skal være fortrolige med programmerne, og programmerne skal være tilpasset personalets arbejdsgange. Hvis lægen ikke er ”hjemme” i sine programmer, er det klart, det tager opmærksomhed fra patienten.

Og så skal vi selvfølgelig hele tiden være kritiske overfor, hvad vi bruger computeren til. Mulighederne er uendelige, og doumentation kan være super nyttigt for forskning, kvalitetsudvikling og planlægning. Men som mange læger både her i USA og i Danmark er gode til at gøre opmærksom på, er der brug for en skarp prioritering. Det er patienten – ikke PC’en – der skal være i centrum.

Fakta

· Undersøgelse om amerikanske lægers brug af elektroniske patientjournaler: https://login.medscape.com/login/sso/getlogin?urlCache=aHR0cDovL3d3dy5tZWRzY2FwZS5jb20vdmlld2FydGljbGUvNzc1MTEy&ac=401 NB. Du skal danne en brugerprofil for at se undersøgelsen.

· Læs min artikel om Elektroniske Patientjournaler i USA i Ugeskrift for Læger nr. 3 2013: Amerikanske EPJ’ers stenede vej til klinikken http//www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NUMRE/2013/UFL_2013_3/UFL_2013_175_3_98

· Læs tidligere indlæg på W(h)ite World: Bekymring for privathed efterlyses: http://witeworld.wordpress.com/2013/01/17/bekymring-for-privathed-efterlyses/


o Læs “directors cut” på Mette Breinholdts blog: W(h)iteworld
Here you can find it in English with the title: Help! There’s a Computer in the Room


o Følg Mette Breinholdt på Twitter @Mettebreinholdt


mandag den 3. juni 2013

Nye forfatterskabskriterier på vej



Vancouver-gruppen mødes næste gang i november 2013, hvor vi bl.a. skal diskutere et forslag til nye forfatterskabskriterier.

De nuværende forfatterskabskriterier består af 3 forskellige kriterier, som alle skal opfyldes, for at man kan være medforfatter.

For det første skal man yde et væsentligt bidrag til forskningsprocessen ved at have deltaget i planlægningen og udformningen af undersøgelsen, dataanalyse, eller indsamling eller fortolkning af data. Det andet bidrag skal være, at man har udarbejdet første udkast til manuskriptet eller har deltaget i en kritisk revision af manuskriptet. Det tredje kriterium er, at man skal godkende det endelige manuskript, som indsendes til et tidsskrift. 
 
Udover disse 3 forfatterskabskriterier, som vi har anvendt i en årrække, er der 2 nye kriterier på vej, dvs. vi ender med 5 kriterier, der skal opfyldes.

De nye kriterier handler om ansvar ved specielt multicenterstudier eller generelt i studier med mange forfattere. De handler om, at samtlige forfattere skal tage ansvar for alle medforfatteres bidrag. 

Der er en række uafklarede problemstillinger omkring de 2 nye forfatterskabskriterier, og selv om tanken bag dem er helt i orden og på rette plads, kan man godt forestille sig, at det kan være vanskeligt f.eks. for en dansk medforfatter at sikre, at en deltager fra måske Spanien ikke har fusket med data, som indsamles måske i Italien. 

Som nævnt vil kriterierne blive diskuteret i detaljer i november, hvorefter vi vil implementere dem i Ugeskrift for Læger og Danish Medical Journal. Så snart vi er enige i ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors eller Vancouver-gruppen, red.) vil der komme mere information om disse nye kriterier.