Hvordan skrives et godt diskussionsafsnit ?

Traditionelt er diskussionsafsnittet i en artikel det sværeste at skrive som ny forfatter. Der er dog nogle gode råd i forberedelsesfasen, som kan gøre det lettere at få det skrevet.

Først og fremmest er det normalt, at man i første afsnit i diskussionen giver et kort resumé af resultaterne i artiklen.

Dette kan måske synes som en unødvendig gentagelse, idet det jo står ovenfor i resultatafsnittet. Ikke desto mindre er det en slags læserservice, hvor man kort resumerer, hvad man har fundet.

Det sidste afsnit i diskussionen er en konklusion. De øvrige afsnit imellem det første resuméafsnit og den sidste konklusion vil være en opdeling af forskellige emner for forsøget. 

Det er en god idé at starte med det vigtigste først, og der skal være en meget stram disponering af emnerne i de forskellige afsnit i diskussionsafsnittet.

Næstsidste afsnit, dvs. lige før konklusionen, kan typisk være et afsnit om ”study limitations”, hvor man kritiserer de anvendte metoder.

Man sammenligner med tidligere studier med referencer, og vigtigst er perspektiveringen af ens fund. Der må ikke angives nye resultater i diskussionsafsnittet, da dette skal nævnes i resultatafsnittet i stedet.

De fleste diskussionsafsnit kan som hovedregel reduceres med op til 50% - så pas på at fatte dig i korthed. Det, der bærer artiklen, er ikke diskussionsafsnittet, men derimod de fund man har gjort.

Brug af ”name-dropping” bør så vidt muligt undgås. F.eks. bør man ikke skrive ” in previous work by Soper et al. (ref) it was shown…”. I stedet skriver man ”in previous work it was shown that … (ref)”, hvor referencen vil tage læseren til artiklen af Soper.

Artiklens konklusion kan være det typiske, at yderligere studier er påkrævet. Alternativt kan man jo have løst mysteriet og derved give en final konklusion.

Dette er desværre sjældent nu om dage, da det typisk kræver meget store patientmaterialer. 

Som hovedregel bør man ikke være overmodig i sin konklusion, men derimod præsentere konklusionen med forbehold, idet der selvfølgelig kan være en masse fejlkilder i projektet og ikke mindst i den kliniske perspektivering til dagligdagen.

Hvordan skriver man et godt metodeafsnit?

Der er få regler for skrivning af et godt metodeafsnit i en videnskabelig artikel. Det vigtigste er nok, at man prøver at organisere afsnittet i kronologisk orden, dvs. man beskriver forsøget i den rækkefølge, tingene rent faktisk foregik.

Hvis det er et meget vanskeligt forsøg, kan det være en god idé at anvende underafsnit med hver deres overskrift. De fleste metodeafsnit kan dog sagtens skrives uden underafsnit.

Som hovedregel angiver man anvendelse af de statistiske tests og tilladelser fra f.eks. etisk komité etc. i det sidste afsnit i metodeafsnittet. Nogle tidsskrifter vil også gerne have godkendelsesnummeret fra f.eks. www.clinicaltrials.gov anført som det allersidste i metodeafsnittet.

Hvis man har udført flere lignende forsøg, dvs. brugt samme metode i tidligere forsøg, kan man uforskyldt komme til at plagiere sig selv i manuskriptet. Det behøver ikke at være regelret ”copy-paste” fra en anden artikel, men hvis man har beskrevet den samme metode talrige gange, så kan formuleringerne efterhånden være sprogligt så indarbejdede, at man uforskyldt kommer til at skrive det samme som i de tidligere artikler.

Det er vigtigt at holde sig for øje, at man ikke må foretage såkaldt ”self-plagiarism” ved at bruge nøjagtig samme formuleringer som i tidligere artikler, også selvom man selv har skrevet dem. Man kan med fordel henvise til disse tidligere arbejder, hvor metoden er detaljeret beskrevet.

Metodeafsnittet er oftest noget af det nemmere at skrive i en videnskabelig artikel, idet metoden jo er defineret i forsøgsprotokollen, og man beskriver blot, hvad der er foregået i kronologisk orden.

Så hvis du har svært ved at komme i gang med at skrive på din artikel, kan det undertiden være en god idé at starte med metodeafsnittet.

Krige, katastrofer og epidemier har altid hjulpet hinanden

Infektionssygdomme og krig har altid gået hånd i hånd.

Tyfus og ”skyttegravsfeber” blev klassikere under Første Verdenskrig.

I 1918 startede helt uventet en ny og meget alvorlig form for influenza (den spanske syge eller La Grippe). Den slog ca. 70 millioner mennesker ihjel, hvilket var flere end selve krigen gjorde, ligesom malaria gjorde under den amerikanske frihedskrig. Flere mener den spanske syge var stærkt medvirkende til, at Første Verdenskrig stoppede.

Marburgvirus epidemien i Den Demokratiske Republik Congo beskriver fint hvor mange faktorer, der spiller ind i sammenhængen mellem infektioner og krigslignende situationer, og hvordan politik og traditioner støder sammen med sikkerhedsspørgsmål og kan umuliggøre en målrettet indsats for at stoppe epidemien.

En af de mest synlige konsekvenser af væbnede konflikter er de massive forflytninger af befolkninger, som bliver drevet på flugt af skyderier, vold og plyndringer samt svindende fødevareressourcer, og som ender i flygtningelejre. 

I disse lejre har mæslinger, diarré, lungebetændelse og i nogle tilfælde også kolera frit spil, hvilket forstærkes af den ofte meget lave vaccinationsdækning blandt børnene.

Meget tyder på at dødelighedsniveauet under væbnede konflikter afspejler sundhedsvæsenets tilstand før konflikten startede. Konflikter afslører så at sige dybereliggende fejl og mangler i sundhedsvæsenet, der var tilstede før krigen, og som måske ligefrem har været et element i konflikten.

De mest effektive redskaber til at sænke sygelighed og dødelighed i komplekse katastrofer inkluderer beskyttelse mod vold og overgreb, sikring af fødevarer, vaccinationskampagner, muligheder for håndvask, diarrékontrol, mor-barn sundhed og korrekt behandling af de hyppigste infektioner.

Krige skaber flygtninge, og mobile befolkningsgrupper er sårbare uden socialt eller administrativt netværk. De er tvunget til at opholde sig i et nye miljøer med fremmede mikroorganismer og perfekte smittemuligheder. Her har epidemier frit spil og det er oftest dem der vinder krigene. Læs videre her: Epidemier vinder krige.

Hvad skal vi mene om aktiv dødshjælp?

Debatten om aktiv dødshjælp dukker op med jævne mellemrum. Senest blev emnet debatteret i P1-udsendelsen Netværket. Årsagen til radioudsendelsen var, ud over debattens evige relevans, at regeringen til efteråret har tænkt sig at ”sætte sagen på dagsorden”. En Rambøll-undersøgelse viste for nyligt, at 7 ud af 10 danskere faktisk går ind for aktiv dødshjælp.

Denne holdningsændring blev i nævnte udsendelse diskuteret blandt paneldeltagerne. Nogle af debattørerne gav udtryk for, at holdningsændringen måtte skyldes en tiltagende kynisme i befolkningen – muligvis forårsaget af den økonomiske krise.

Som filosoffer er det ikke vores fremmeste opgave at udtale os om, hvad årsagen er til, at flere og flere forholder sig positivt over for aktiv dødshjælp. Spørgsmål om årsager til holdningsændringen er ikke uinteressant, men heller ikke relevant for det egentlig væsentlige. Så når en af paneldeltagerne, antropologen Dennis Nørmark, hævder, at Rambølls måling er udtryk for en kynisk nyttetænkning, siger det i princippet intet om, hvorvidt aktiv dødshjælp er moralsk forsvarlig eller uforsvarlig. Derimod kan det belyse, hvilke grunde folk har for at gå ind for aktiv dødshjælp – grunde som meget vel kan vise sig at være udtryk for kynisme, egoisme, altruisme eller noget helt fjerde.

Forskellen på aktiv og passiv dødshjælp

Det gode argument er som bekendt hverken et demokratisk eller psykologisk anliggende, og derfor kan antallet af grunde eller årsagen til dem heller ikke være afgørende for, hvad vi egentlig skal mene om aktiv dødshjælp. Det kan derimod en filosofisk stringent analyse af problemet.

I Danmark er det tilladt at praktisere passiv dødshjælp. Bliver det vurderet, at en patient er uhelbredelig syg, og samtidig befinder sig i store smerter, kan det inden for lovens rammer, i visse tilfælde, være tilladeligt at undlade at forlænge patientens liv. Det kan fx foregå ved ikke at behandle infektionssygdomme hos patienter, hvor der ikke længere er noget begrundet medicinsk håb for overlevelse.

Aktiv dødshjælp, derimod, er ulovligt i Danmark og stort set alle andre lande. Ved denne type dødshjælp er der ikke længere tale om, at man undlader at behandle patienten. Man handler aktivt på en måde, så patientens liv forkortes, eventuelt helt afsluttes. Nogle vil måske undrende spørge, om ikke store doser morfin kan være med til at afkorte meget smertebelastede patienters liv? Og i forlængelse heraf: hvorfor man så ikke med en vis ret kan spørge om ikke også behandling med store doser morfin burde lægges ind under kategorien aktiv dødshjælp og dermed være ulovlig?

Her er det imidlertid vigtigt at skelne mellem aktive handlinger, hvor hensigten er at lindre smerter, og aktive handlinger, der som intention har at afkorte eller afslutte en patients liv. Lægen kan muligvis forudse, at patienten vil dø tidligere, hvis vedkommende får tildelt store mængder morfin, men det er ikke det samme som at udføre handlingen for netop at afkorte eller afslutte patientens liv. Aktiv dødshjælp kan derfor ikke blot defineres som en aktiv handling, der i sig selv er livsforkortende – den må tillige være intenderet som værende just det. 

Moralske forskelle  

Sondringen mellem passiv og aktiv dødshjælp er selvfølgelig opstået, fordi langt de fleste mener, der eksisterer en helt afgørende moralsk forskel mellem netop disse to former. Mens den passive dødshjælp ’blot’ består i at lade folk dø, at lade naturen gå sin gang, så opfattes aktiv dødshjælp som et decideret drab på den syge patient, fordi man her går ind og bevidst sætter en kausalkæde i gang, der har til formål at afslutte/afkorte patientens liv. 

Mange vil af samme grund mene, at netop denne forskel er tilstrækkelig som begrundelse for, hvorfor vi bør skelne så kategorisk mellem de to typer af dødshjælp. Drab er nemlig grundlæggende forkert, forkert desuagtet, hvilke positive konsekvenser det ellers måtte have.

Dette er et respektabelt synspunkt, men det forekommer os alligevel, at synspunktet hviler på en misforståelse. At dø opfattes normalt som en stor ulykke, og dræber man en person, påfører man derfor naturligvis vedkommende en stor skade eller ulykke. Men det er jo ikke forkert at tilføje en sådan skade, fordi man derved dræber personen. Det, der må være forkert er at dræbe personen, fordi man derved tilføjer vedkommende en sådan ulykke eller skade.

Drab er derfor ikke i sig selv forkert, men selvfølgelig (stadig) forkert, netop fordi det har den dårlige konsekvens, at den dræbte bliver berøvet det gode, som livet normalt antages at være. Derfor mener vi ikke, at man uden andet argument bare kan affærdige aktiv dødshjælp som umoralsk alene ud fra det faktum, at dette indbefatter at dræbe et andet menneske.

Denne overvejelse har vital betydning for hele diskussionen omkring aktiv dødshjælp. Var drab altid, under alle omstændigheder, forkert, ville diskussionen pro et contra nemlig slutte her. Men givet den rette forståelse af, hvorfor drab er forkert, synes det stadig tilladeligt at holde spørgsmålet omkring, hvad vi bør mene om aktiv dødshjælp og medlidenhedsdrab helt åbent.

Handlings- og undladelsesdoktrinen

Intuitionen om at der er en moralsk relevant forskel mellem aktiv og passiv dødshjælp er dog ikke forsvundet af den grund. Modstandere af aktiv dødshjælp formulerer ofte denne intuition i det, der går under navnet handlings- og undladelsesdoktrinen. Kort fortalt påstår denne doktrin, at det er værre at udføre en handling, der har bestemte negative konsekvenser end at undlade at udføre en handling, hvor undladelsen har samme negative konsekvenser.

Umiddelbart virker handlings- og undladelsesdoktrinen helt igennem plausibel. Hvis man afviser doktrinen, vil vi nemlig i temmelig mange tilfælde være skyldige i forhold, som vi normalt slet ikke mener at have hverken lod eller del i. Tænk blot på, hvor mange mennesker i hungersramte områder, vi kunne redde for et beskedent beløb, men som er omkommet, fordi vi har undladt at handle.

Det faktum, at der findes nogle ”derude”, som er døde på grund af vores undladelser, er vi, hvis man vælger at benægte handlings- og undladelsesdoktrinen, moralsk set medskyldige i. Ja, i princippet bør man endda medgive (hvis man helt ophæver skellet mellem undladelse og handling), at det at undlade at redde en person, som man i praksis kunne have reddet, moralsk set er ækvivalent med det at slå selvsamme person ihjel.

For mange er en afvisning af handlings- og undladelsesdoktrinen derfor helt uacceptabel, og derfor må det også være værre at udføre aktiv dødshjælp – at slå ihjel – end at udføre passiv dødshjælp – at lade dø. Spørgsmålet er så bare om handlings- og undladelsesdoktrinen vitterlig er mulig at opretholde i alle tilfælde, når vi skal retfærdiggøre den moralske forskel, der hævdes at være mellem passiv og aktiv dødshjælp. Her kommer en ofte benyttet metode inden for moralfilosofien virkelig til sin ret: tankeeksperimentet. 

Dette var første halvdel af diskussionen omkring aktiv dødshjælp. I sidste halvdel vil vi problematisere handlings- og undladelsesdoktrinen ud fra tankeeksperimenter. Vi vil desuden komme ind på de gængse argumenter mod accepten af aktiv dødshjælp – som fx argumentum ad nazium og ikke mindst glidebaneargumentet.

Penkowa-sagen: Ikke flere kontrolinstanser tak!

Det ser ud til, at nettet er ved at stramme til om Milena Penkowa, idet hun allerede er vurderet skyldig i forsætligt snyd i 2 publikationer, og flere er under behandling.

Yderligere 15 artikler er for nylig videregivet til ekstra grundig granskning i UVVU (Udvalgene vedrørende Videnskabelig Uredelighed, red.).

Når dette materiale er færdigbehandlet, vil hun - afhængig af udfaldet - kunne risikere at blive frataget både sin ph.d. og dr.med. titel. Når det endelige udfald af sagen foreligger, vil vi selvfølgelig behandle det i Ugeskriftets spalter.

Mange forskningsaktive, som jeg har talt med, frygter dog, at denne ærgerlige sag vil få den ”sædvanlige” konsekvens, nemlig at beslutningstagere som befinder sig over os i magtpyramiden, føler en trang til at opfinde nye kontrolsystemer og andre ting, der igen vil gøre det vanskeligere for os at udføre vores hverv.

Der er i forvejen et utal af forskellige systemer med anmeldelsespligt mm., som gør, at det frie forskerinitierede projektarbejde i høj grad vanskeliggøres.

Det er vigtigt at understrege, at uanset hvor mange kontrolinstanser, der opfindes og implementeres, så vil man aldrig kunne gardere sig 100% mod overlagt snyd.

Et godt eksempel på dette er f.eks. GCP (Good Clinical Practice) reglerne, hvor intentionen selvfølgelig er i orden og sober, men hvis en forsker virkelig ønsker at snyde, ja så kan det selvfølgelig også lade sig gøre på trods af GCP-reglerne.

Man skal derfor i højere grad se GCP-reglerne og andre lignende systemer som en måde at vejlede og undervise forskerne i, hvordan man bør gennemføre god forskning. 

Tilsvarende håber jeg også inderligt, at en eventuel konsekvens af Milena Penkowas sagsforløb i form af måske nye kontrolmekanismer eller lignende, snarere vil få karakter af nye og bedre måder at uddanne vore yngre forskere på, således at vi ikke ser noget lignende igen.

Milena Penkowa er en enlig svale i forskerverdenen, og selvom forløbet i den grad har været ærgerligt og giver forskere et dårligt image, specielt i kraft af den meget intense presseomtale, så er det meget vigtigt at understrege, at forskning i Danmark generelt har et særdeles højt niveau, og at man kan stole på danske forskningsresultater.

Hvordan skrives et godt introduktionsafsnit?

Introduktionen af artiklen skal holde læseren fast, så man læser resten af artiklen, og samtidig sætte scenen, så læseren forstår, hvad det drejer sig om.

Hvis introduktionsafsnittet er alt for omfattende, så mister man læserne, som glider videre til andre informationskilder, som der jo er rigeligt af.

Et godt råd er som tommelfingerregel kun at have 2 tekstafsnit i introduktionen. Det første afsnit skal sætte scenen for den kliniske problemstilling og kort forklare manglen på evidens på området (meget kort). Andet afsnit redegør kort for artiklens eller projektets formål og hypotesen.

Det er en god idé ikke at have for mange citationer i introduktionsafsnittet. Formålet er ikke at foretage en grundig litteraturgennemgang, men derimod blot at holde læseren fast, så man går videre og læser resten af artiklen. 

I artikler med lange introduktionsafsnit er det klassisk, at en del af teksten hører bedre hjemme i diskussionsafsnittet. Det er ikke meningen, at man i introduktionen skal redegøre detaljeret for emneområdet eller argumentere for valg af forsøgsdesign. Det hører hjemme i diskussionen.

                       

Der kan selvfølgelig være avancerede problemstillinger, som kræver hele 3 afsnit i introduktionsafsnittet, men som tommelfingerregel er det en god idé at prøve at begrænse sig, så man kun har et baggrundsafsnit og et afsnit med formålet

Magt og afmagt i psykiatrien

Det Etiske Råd har i samspil med repræsentanter fra alle dele af psykiatrien beskæftiget sig med anvendelse af tvang over for patienter med psykiske lidelser.

Det har udmøntet sig i en række synspunkter og anbefalinger.  

Vi erkender, at brug af tvang kan være berettiget i situationer, hvor patienten på grund af sygdom ikke er i stand til at varetage sine egne interesser. Tvang kan også være nødvendig for at hindre, at en patient skader andre. Men vi finder, at tvang altid er en krænkelse og opleves som overgreb uanset grunden til at anvende den.

Brug af tvang har ligget nogenlunde konstant over en årrække. Men det er imidlertid ikke givet, at anvendelsen ligger på et passende niveau. Vi finder, der er grund til at antage, at brug af tvang kan nedbringes gennem forebyggelse.

Et af de mest oplagte steder at begynde en sådan forebyggelse er ved kulturen i psykiatrien.

Nu varierer kulturen selvsagt meget fra afdeling til afdeling, men vi har gentagne gange mødt udsagn fra vores samarbejdspartnere som: ”der er noget galt med kulturen på stedet”.

Med kultur mener vi den måde, patienten mødes på, de omgangsformer og den menneskeopfattelse, der præger afdelingen. Det er vigtigt, at patienten ikke udelukkende betragtes som bærer af en sygdom, men også ses som en ligeværdig person.

Gennembrudsprojektet fra 2004-2005 viste, at kulturændringer er mulige, men desværre vanskelige at fastholde.

Vi anbefaler, at det ses som en opgave både for personale og for ledelse at udvikle en kultur præget af empati og etisk dømmekraft..

Det er vigtigt, at der er plads til kritisk eftertanke og til evalueringsformer, der skærper personalets og ledelsens blik for både hensigtsmæssige og mindre hensigtsmæssige rutiner og praksis.

Rådet anbefaler, at det tilstræbes at løfte såvel dannelses- som uddannelsesniveauet i psykiatrien bl.a. med det sigte at understøtte den enkeltes evne til indlevelse og intuitiv situationsforståelse  

I rådet har vi også set på inddragelse af pårørende. Vi har en oplevelse af, at store dele af psykiatrien i perioder har haft et problematisk forhold til at inddrage patienters pårørende, der ofte blev betragtet som en del af problemet. Nu tyder meget imidlertid på, at man i stigende grad er begyndt at se pårørende som en ressource. Undersøgelser synes også at vise, at pårørendeinddragelse er en fordel for patienten og bevirker, at sandsynligheden for tilbagefald nedbringes.

Vi har set på, om reglerne om tavshedspligt udgør en hæmsko i denne henseende og anbefaler, at det sikres, at personalet er fuldt fortrolige med vejledningen om tavshedspligten og mulighederne for at fravige den.

Vi finder endvidere, at psykiatrien har været underprioriteret i forhold til somatikken. Det fremgår bl.a. af udviklingen i sundhedsudgifterne. Mens udgifterne til fysiske sygdomme steg med 25% i det første årti af dette århundrede, steg de med 8% i psykiatrien. Meget taler for, at området har behov for større bevågenhed også på det økonomiske område.  

Vi er undervejs blevet gjort opmærksom på, at sammenhængen mellem psykiatriens forskellige dele ikke er optimal. Selvom distriktspsykiatri, hospitalspsykiatri og socialpsykiatri er at opfatte som forbundne kar, oplever mange borgere, at overgange mellem de forskellige dele ofte er problematiske.

Efter rådets opfattelse bør det være en selvfølgelighed, at overgange mellem forskellige dele af psykiatrien er både planlagte og velkoordinerede. Rådet finder, der bør gøres en særlig indsats for, at samspillet fungerer tilfredsstillende og peger på, at tværfagligt samarbejde kan muliggøre størst mulig forståelse for andre aktørers perspektiver.