mandag den 20. august 2012

Magt og afmagt i psykiatrien

Det Etiske Råd har i samspil med repræsentanter fra alle dele af psykiatrien beskæftiget sig med anvendelse af tvang over for patienter med psykiske lidelser.

Det har udmøntet sig i en række synspunkter og anbefalinger.  


Vi erkender, at brug af tvang kan være berettiget i situationer, hvor patienten på grund af sygdom ikke er i stand til at varetage sine egne interesser. Tvang kan også være nødvendig for at hindre, at en patient skader andre. Men vi finder, at tvang altid er en krænkelse og opleves som overgreb uanset grunden til at anvende den.

Brug af tvang har ligget nogenlunde konstant over en årrække. Men det er imidlertid ikke givet, at anvendelsen ligger på et passende niveau. Vi finder, der er grund til at antage, at brug af tvang kan nedbringes gennem forebyggelse.


Et af de mest oplagte steder at begynde en sådan forebyggelse er ved kulturen i psykiatrien.


Nu varierer kulturen selvsagt meget fra afdeling til afdeling, men vi har gentagne gange mødt udsagn fra vores samarbejdspartnere som: ”der er noget galt med kulturen på stedet”.

Med kultur mener vi den måde, patienten mødes på, de omgangsformer og den menneskeopfattelse, der præger afdelingen. Det er vigtigt, at patienten ikke udelukkende betragtes som bærer af en sygdom, men også ses som en ligeværdig person.

Gennembrudsprojektet fra 2004-2005 viste, at kulturændringer er mulige, men desværre vanskelige at fastholde.

Vi anbefaler, at det ses som en opgave både for personale og for ledelse at udvikle en kultur præget af empati og etisk dømmekraft..

Det er vigtigt, at der er plads til kritisk eftertanke og til evalueringsformer, der skærper personalets og ledelsens blik for både hensigtsmæssige og mindre hensigtsmæssige rutiner og praksis.

Rådet anbefaler, at det tilstræbes at løfte såvel dannelses- som uddannelsesniveauet i psykiatrien bl.a. med det sigte at understøtte den enkeltes evne til indlevelse og intuitiv situationsforståelse  


I rådet har vi også set på inddragelse af pårørende. Vi har en oplevelse af, at store dele af psykiatrien i perioder har haft et problematisk forhold til at inddrage patienters pårørende, der ofte blev betragtet som en del af problemet. Nu tyder meget imidlertid på, at man i stigende grad er begyndt at se pårørende som en ressource. Undersøgelser synes også at vise, at pårørendeinddragelse er en fordel for patienten og bevirker, at sandsynligheden for tilbagefald nedbringes.

Vi har set på, om reglerne om tavshedspligt udgør en hæmsko i denne henseende og anbefaler, at det sikres, at personalet er fuldt fortrolige med vejledningen om tavshedspligten og mulighederne for at fravige den.

Vi finder endvidere, at psykiatrien har været underprioriteret i forhold til somatikken. Det fremgår bl.a. af udviklingen i sundhedsudgifterne. Mens udgifterne til fysiske sygdomme steg med 25% i det første årti af dette århundrede, steg de med 8% i psykiatrien. Meget taler for, at området har behov for større bevågenhed også på det økonomiske område.
 

Vi er undervejs blevet gjort opmærksom på, at sammenhængen mellem psykiatriens forskellige dele ikke er optimal. Selvom distriktspsykiatri, hospitalspsykiatri og socialpsykiatri er at opfatte som forbundne kar, oplever mange borgere, at overgange mellem de forskellige dele ofte er problematiske.

Efter rådets opfattelse bør det være en selvfølgelighed, at overgange mellem forskellige dele af psykiatrien er både planlagte og velkoordinerede. Rådet finder, der bør gøres en særlig indsats for, at samspillet fungerer tilfredsstillende og peger på, at tværfagligt samarbejde kan muliggøre størst mulig forståelse for andre aktørers perspektiver.

2 kommentarer:

  1. Jeg vil på forhånd undskylde, at det følgende er en længere kommentar, som jeg, grundet længden, bliver nødt til at poste i to dele, men jeg tænker, emnet er såpas alvorligt, at det er nødvendigt at uddybe.

    Jeg må indrømme, at jeg var ret skuffet, om end ikke overrasket, da jeg læste Rådets udtalelse om anvendelse af tvang i psykiatrien.

    Det forholder sig godt nok sådan, at samfundet som helhed har vedtaget det som legitimt, at en række menneskelige reaktionsmønstre betegnes, i givet fald også med lægefaglig autoritet og derved officielt, som ”sindssyge”, og endvidere, i vores dage, at årsagen til disse reaktionsmønstre er at finde i en fejlfunktion i den reagerendes biologi, respektive neurokemi, hvilket, hvis det sandeligt forholdt sig sådan, selvfølgeligt ville retfærdiggøre en biomedicinsk tilgang til de respektive problematiske reaktionsmønstre, og i en vis udstrækning endda tvang, om end denne dog måtte begrænses til tvangsindlæggelser og –tilbageholdelser, og ikke kunne omfatte tvangsbehandling, der klart er i strid med FN’s CRPD, Convention on the Rights of Persons with Disabilities, og dermed en krænkelse af menneskerettighederne. Dvs. fareindikationen kunne opretholdes, med den indskrænkning, at heller ikke mennesker, der vurderes at være til fare for selv og/eller andre måtte behandles medicinsk mod deres vilje, mens behandlingsindikationen altså er uholdbart, hvis menneskerettighederne skal overholdes.

    En af grundene til at CRPD’en tager klart forbehold mod psykiatrisk tvang er, at den af samfundet vedtagne tro, at visse reaktionsmønstre er tegn på reel, somatisk, respektive neurologisk sygdom, ikke er andet end det: en tro. Forskningen skylder os den dag i dag, at underbygge biogenetiske hypoteser om årsagerne til såkaldt ”psykisk sygdom” med evidens. Det, vi reelt har at forholde os til, er den evidens en sammenligning af forskellige hypoteser, deraf resulterende hjælpetilgange, og deres respektive resultater for mennesker i emotionelle kriser, leverer. Og resultaterne af en sådan sammenligning er mildest talt nedslående for det medicinske paradigme, der dominerer bl.a. den danske psykiatri. Således har en tilgang som Åben Dialog, også kendt som Vestlaplandsmodellen, der baserer på en rent psykosocial forståelse af emotionelle kriser, aka ”psykisk sygdom”, og der fungerer tilsvarende ikke ved at udpege det reagerende individ som genetisk og neurokemisk fejlbehæftet, men derimod lokaliserer problemet i interpersonelle relationer og kommunikationsmønstre, en recoveryrate på 83% for ”psykose”/”skizofreni”. Og ”recovery” skal i denne sammenhæng ikke forstås som ”at lære at leve med en kronisk sygdom”, men altså at ”symptombæreren”, såvel som alle andre involverede, ”netværket”, har lært tilpas konstruktive måder, at indgå i relationer og kommunikere med hinanden på, dvs. at navigere livet på, at der ikke længere kan være tale om tilstedeværen af probemer, der, set igennem psykiatriske briller, kunne kaldes for ”symptomer”, at hverken symptombæreren eller netværket længere trænger hjælp fra systemet, og at symptombæreren er vendt tilbage til uddannelse eller arbejdsmarkedet.

    SvarSlet
  2. Åben Dialog-tilgangen har fakstisk sørget for, at ”skizofreni” er ved at høre historien til i Vestlapland, da man her forstår, at tilbyde mennesker i krise og deres netværk en form for hjælp, der både er acceptabelt for alle, da alle involverede fuldt ud respekterende, også mennesket i krise, og så effektiv, at langt de fleste ikke når, at opfylde kriterierne for ”psykose” i tilstrækkeligt lang tid til at kvalificere vedkommende til en ”skizofreni”diagnose. Hvad mere er, så er tilknytningen til arbejdsmarkedet blandt forhenværende Åben Dialog-klienter (tilgangen undgår om muligt sygeliggørende sprogbrug) større, end blandt Vestlaplands almenbefolkning. Dvs. vi står med en gruppe mennesker, der kan siges, at være bedre rustet til livet, end gennemsnitsmennesket, der ikke har oplevet en krisetilstand af den art, der i psykiatrien kaldes for ”psykose”. Stof til eftertanke, også mht. hvordan vi vil definere kriser, vil jeg mene.

    Åben Dialog er en tilgang, der, som sagt, respekterer alle, også, og ikke mindst, mennesket i krises ret til at definere sig selv og sin egen oplevelse af sin situation, dvs. ”manglende sygdomsindsigt” respekteres fuldt ud, faktisk så styrkes den, da det har vist sig at være psykologisk ekstremt nedbrydende, ”disempowering” for mennesker i krise, at identificere sig selv som ”syge”, ”svage”, ”sårbare”, etc., der lyttes uforbeholdent efter mottoet ”psychotic meaning-making is meaning-making, and I want to have dialogue around meaning-making, and I don’t think we should medicate psychotic meaning-making.” –Dr. Kari Valtanen, psykiater, familieterapeut, i Daniel Macklers film "Open Dialogue". Dvs. uanset hvor langt ude man måtte synes, et menneske er, uanset, hvor svært man måtte have ved at forstå, så giver dets ord stadigt mening, og er værd, at blive lyttet til, og der anvendes ikke tvang. Magtanvendelse kan lejlighedsvis, i akutte faresituationer, komme på tale, ligesom den generelt, om man nu står med et psykiatrisk stemplet menneske, eller en hvilken som helst anden person, kan komme på tale. Magtanvendelse er indskrevet i den almindelige lovgivning, og har ikke brug for særlove, møntet på en bestemt befolkningsgruppe, der, defineret og stemplet på grundlag af en tro (overtro?) via denne definition og stempling legalt kan diskrimineres mod.

    Jeg er skuffet over Etisk Råds udtalelse, fordi den ikke tager højde for CRPD’en, og dermed for menneskerettighederne. Jeg er måske endnu mere skuffet over at se, at ikke engang personer, der har skrevet sig ”etik” på fanerne, magter at opbringe så megen etik, at de undersøger sagen til bunds, men vælger, at bukke under for samfundets vedtagne fordomme, før de fælder en dom, der for mange desværre er en dødsdom, over en gruppe mennesker i vores samfund, der i forvejen ikke bliver hørt. Det har i mine øjne ikke meget med etik at gøre.

    SvarSlet