tirsdag den 16. april 2013

Professor Morten Sodemanns kritik er både usaglig, uvidenskabelig og upassende



På sin blog i Ugeskrift for Læger retter professor i Global Sundhed og Indvandrermedicin Morten Sodemann (SDU/OUH) tirsdag 9. april et angreb mod CEPOS’ - og i særdeleshed undertegnedes – generelle faglighed.

Hans udgangspunkt for denne kritik er hverken de videnskabelige analyser, jeg og CEPOS over årene har sendt til tidsskrifter eller præsenteret på universitets­konferencer. Ej heller forholder han sig til de regnefejl, jeg i årenes løb har fundet hos centrale aktører, herunder Rigsrevisionen. Nej, ud fra en kort meningsmåling om brugerbetaling vælger han at drage den generaliserede konklusion, at alt mit og CEPOS’ arbejde er ’junk-evidens’ og ’discount lommevidenskab’. 
 
Sodemanns stærkt følelsesladede kritik er dog både usaglig og uvidenskabelig. Og hans forsøg på at miskreditere mig ved at fremhæve irrelevante kendsgerninger (herunder min alder, som han i øvrigt havde regnet forkert) er yderst upassende for en mand, der ser sig selv som faglighedens vogter. Men det til side. Nedenfor vil jeg forholde mig til de gram af faglig kritik, der med god vilje kan vrides ud af hans blog. 

Sidste år fik jeg et anerkendt analysebureau til i 1000 repræsentative telefoninterviews at stille danskere følgende spørgsmål: “Tænk på sidste gang du var hos din praktiserende læge. Kunne besøget være klaret med et telefonopkald eller en e-mail?”. 16 pct. af danskerne svarede ’ja’.

Dette svar forsøgte jeg i et notat at gøre håndgribeligt ved følgende hypotetiske formulering: HVIS 16 pct. af den danske befolkning fremadrettet valgte at rette telefonisk eller elektronisk henvendelse til lægen i stedet for et besøg, ville det UMIDDELBART reducere omkostningerne med OP TIL 320 mio. kr.

Jeg nævnte desuden, at man kunne øge tilskyndelsen til telefonisk og elektronisk kontakt ved at indføre brugerbetaling på lægekonsultationer.

Men dette notat har tilsyneladende fået Sodemann op i det røde felt. Han kalder målingen for en ’snusket opinionsundersøgelse’ og fremhæver, at “15 % i vandkantsdanmark har ikke mobil dækning” og at “20 % i Region Syddanmark har ikke internet”. Hertil har jeg tre kommentarer:

For det første er Sodemanns indvendinger fuldstændigt forfejlede ift. mit analyse­spørgsmål. Målet var helt enkelt at undersøge, hvor mange der mener, at deres sidste konsultation kunne være klaret telefonisk eller elektronisk. Intet mere, intet mindre.

Og selv hvis man accepterer den position, Sodemann forsøger at tillægge mig, så er indvendingen stadig forfejlet. For de respondenter, der mener, at de kunne have klaret konsultationen telefonisk eller elektronisk, har sandsynligvis adgang til telefon eller internet.

For det andet er det direkte pinligt, så mange gange professor Sodemann i den relativt korte blog fejlciterer egne kilder. Hverken de ‘20 % uden internet’ eller de ‘15 pct. uden mobildækning i vandkantsdanmark’ kan genfindes.

I min efterfølgende mailkorrespondance medgiver Sodemann fx, at hans kilde kun viser, at ’16 pct. i hele Danmark ikke er tilfredse med deres dækning’. Men dette kan også dække over, at respondenterne ikke kan streame film i HD-kvalitet over mobilt bredbånd

Ifølge Erhvervsstyrelsen er den samlede udendørs mobiltaledækning i Danmark mere end 99,98 pct.

For det tredje er det interessant at bemærke, at Sodemann flere gange ganske ublu underbygger egne påstande med henvisning til opinionsundersøgelser. Det er tilsyneladende en acceptabel metode, når han selv anvender den. Fx bygger Sodemann et af sine kritikpunkter på en udenlandsk undersøgelse, der er baseret på 47 respondenter.

Et demokratisk og oplyst samfund baseres i min optik på en offentlig debat, hvor det bedste argument vinder. Vi har ret til at være uenige og ret til forskellige opfattelser. Vi bør ikke lade verdens Sode-mænd fortælle os, at det kun er professorer i indvandrermedicin, der må udtale sig om brugerbetaling i sundhedsvæsenet. Der er brug for en informeret og vidensbaseret offentlig debat om brugerbetaling, og den tager jeg gerne. Men debatten skal være sober og saglig.




15 kommentarer:

  1. At spørge folk EFTER de har været ved lægen om det kunne klares over telefonen giver jo også et ret misvisende billede. Meget kan måske klares over telefonen, men det ved man jo ikke før EFTER de har været ved lægen, blevet beroliget og måske fået at vide at det går over i løbet af et par dage. Så ringer du og spørger om de kunne have klaret det pr. telefon og så siger de jo ja. Men der har lægen jo vurderet dem. Hvis du ringede og spurgte når de "lå for døden med ondt i halsen" og spurgte om det var fint nok de bare emailede lægen så tror jeg både patient og læge ville sige nej.

    SvarSlet
  2. Mia Amalie Holstein16. april 2013 kl. 09.28

    Det er en helt rimelig indvending, som jeg også har tænkt en del over. Nogle (men sikkert ikke alle) vil måske svare 'ja', selvom de ikke vidste det på forhånd. Der er dog også tilsvarende problemer ved at spørge folk FØR de tog til lægen. Besparelsen er derfor formuleret hypotetisk og som et overslag. HVIS 16 pct. af den danske befolkning fremadrettet valgte at rette telefonisk eller elektronisk henvendelse til lægen i stedet for et besøg, ville det umiddelbart reducere omkostningerne med OP TIL 320 mio. kr.

    SvarSlet
    Svar
    1. Kære Mia-Amalie.
      Tak for dit svar.
      Men hjælp mig lige på vej - du har et udgangspunkt behæftet med usikkerhed som du så efterfølgende bruger til at beregne en besparelse. Det er sikkert udført meget præcist og et svært regnestykke, men du regner videre på forkerte tal og derforuden er du vidende om at denne besparelse kun er, som du selv skriver: UMIDDELBAR og OP TIL 320 millioner.
      Alt dette tillader du dig fordi du ikke har fundet en bedre metode til studiet (ringe til patienterne FØR er også en dårlig ide, helt enig)

      Men i modsætning til folkeskolen så får man altså ikke point for at regne videre på forkerte tal, især ikke når mellemregningerne er skjulte.

      Så hvad kan vi bruge dit regnestykke til?

      Videnskab udført med dårlige metoder og forkerte præmisser skaber altså ikke god videnskab bare fordi matematikken og statistikken er korrekt.

      Jeg vil være så fræk, at påstå du ikke har fundet ud af noget?
      Ellers må du endelig forklare hvad vi skal bruge dine tal til?
      Du siger at 16% pr telefon giver en umiddelbar besparelse op til 320 millioner, men så kan du jo ligeså godt fortælle os hvad 30%, 40%, 60% sparer os. Det er vel præcis ligeså (ir)relevant?



      Slet
    2. Mia Amalie Holstein18. april 2013 kl. 16.28

      Jeg er ikke enig i, at min undersøgelse intet siger. Skal jeg forstå det sådan, at du mener, at der ikke er nogen, som i dag ville kunne erstatte deres kontakt til lægen med en e-mail eller et telefonopkald?

      Jeg mener dog, at alle meningsmålinger har usikkerheder. Det er dog ikke unormalt at kvantificere resultaterne alligevel.

      (Og by the way - hvem snakker jeg med?)

      Slet
    3. Nej jeg er bestemt enig i at nogen lægebesøg kan erstattes af email eller telefonopkald.
      Problemet er HVOR MANGE?
      Det spørgsmål skal forsøges besvaret igennem forskning.
      Det spørgsmål mener jeg ikke du besvarer med din undersøgelse.
      Som jeg skriver så kan du ligeså vel fortælle os hvad 20% eller 50% overgået til email giver os i besparelse fordi du ikke ved om de 16% er korrekte.
      Det er deri min anke består.
      Vil du mene at du har begået god videnskab i dit studie eller er det som Sodermann og flere andre herinde ser som "junk"?
      Jeg mener man skal overholde forskningens code of conduct. Der vil altid være variable og usikkerheder, men de beskrives og vægtes og der tages forbehold for hver enkel.
      Du udviser jo ingen ydmyghed for din egen metodologi.

      Mvh Lars

      Slet
    4. Mia Amalie Holstein22. april 2013 kl. 10.52

      Denne kommentar er fjernet af en blogadministrator.

      Slet
    5. Jeg fik desværre ikke set dit svar før det blev fjernet af administrator.
      /Lars

      Slet
  3. Denne kommentar er fjernet af forfatteren.

    SvarSlet
  4. I dit svar til Sodemann lægger du meget vægt på forskellen mellem ”kan” og ”vil”.

    I det nyhedsbrev som CEPOS udsendte med analysen i november 2012 lyder overskriften ”Notat: Bru-gerbetaling kan lette presset på sundhedsvæsenet”. I nyhedsbrevet står der, at ”hvis 16 pct. af den danske befolkning fremadrettet i stedet valgte at rette telefonisk eller elektronisk henvendelse til lægen, så ville det umiddelbart reducere sundhedsudgifterne med op til 320 mio. kr.”.

    Din brug af ”ville” fører tilbage til de 16%, så det hypotetiske knytter sig ikke til de 320 mio. kr., men til de 16%. Din grundlæggende præmis er således, at hvis du kan opnå at de 16% vælger telefonisk eller elektronisk henvendelse, så ”vil” der spares 320 mio. kr. Og som overskriften i nyhedsbrevet angiver, så ser du brugerbetaling som en vej.

    Du bruger således din analyse, som et udgangspunkt for en diskussion af brugerbetaling. Her glemmer du, at du laver en (meget) partiel analyse på et område med mange afledte effekter. Det betyder, at når du bruger din analyse som motivation for brugerbetaling, begår du en stor metodisk fejl.

    Når du gør det, så antager du implicit, at de 84%, som har behov for fysisk konsultation vil betale og møde op til fysisk konsultation fuldstændig upåvirket af brugerbetaling. Det er meget belejligt, for tænk hvis de ikke dukkede op og deres sygdom blevet forværret, og behandlingen af dem derfor dyrere? Tænk hvis de tog på skadestuen? Måske de 16% også kunne finde på at tage til vagtlægen eller på skadestuen?

    Der kunne også være en bias i, hvem som ville blive væk som følge af brugerbetaling. Måske dem med færrest penge, de ressourcesvage? Er der ikke noget med, at den gruppe i forvejen ikke er for gode til at gå til lægen i tide?

    Hvis du vil lave en analyse af brugerbetaling, så gør det endeligt. Men så tag alle effekter med og ikke kun dem, som understøtter det resultat, som du på forhånd havde besluttet af din analyse skulle give.
    Med den metode du bruger, så vil du ikke kunne få et negativt tal! Du har lavet en analyse, hvor dine antagelser og forsimplinger betyder, at resultatet er givet på forhånd!

    Du har regnet dig frem til, at telefonisk konsultation er billigere per patient end fysisk. Så skulle du bare bruge en eller flere patienter, hvis behov for lægekontakt kunne klares elektronisk, og så har du et positivt fortegn til din analyse. Du har kun medtaget positive effekter!

    Din partielle analyse er så partiel, at den bliver meningsløs. De 320 mio. kr. har ingen relation til virkeligheden. Det vil aldrig kunne blive situationen i virkeligheden, og det kan man ikke skrive sig ud af, ved at være omhyggelig med sit valg af ”kan” og ”vil”.

    Du efterlyser i dit svar til Sodemann en informeret og vidensbaseret debat. Jeg mener, at din analyse er misinformerende og udtryk for manglende viden.

    SvarSlet
    Svar
    1. Mia Amalie Holstein, jeg synes ovenstående indlæg stiller nogle saglige og relevante spørgsmål til din analyse. Dem vil jeg (og mange andre, vil jeg tro) meget gerne høre dit svar på.

      Du efterlyste "en informeret og vidensbaseret offentlig debat om brugerbetaling" og du annoncerede, at du gerne vil tage den.

      Så tag debatten, og lad os høre dit svar

      Slet
  5. Mia Amalie Holstein18. april 2013 kl. 16.19

    Tak for din interesse. Jeg kan godt forstå, at du har alle disse overvejelser. Dem har jeg også været igennem. Faktisk findes der undersøgelser af den sociale slagside, om sygdomme forværres mv. Det bedste studie - som er legendarisk for sin grundighed - er RAND-studiet. Desværre er det efterhånden lidt gammelt, men det er stadigt ofte refereret til. Er du bekendt med det? Jeg kan sende dig en gennemgang, hvis du sender mig en mail.

    (Og by the way - hvem snakker jeg med? Og vær sød ikke at kaste dig ud i motivspekulation!)

    SvarSlet
    Svar
    1. Du efterlyser en "informeret og vidensbaseret offentlig debat om brugerbetaling", og proklamerer, at "den tager jeg gerne". Jeg hæfter mig ved "offentlig", og synes ikke, at denne debat skal flyttes over på mail. Lad os tage den her.

      Jeg savner, at du forholder dig til de mange effekter, som du ikke har medtaget i din analyse. Du siger du har været igennem dem, hvordan kan du så vælge at offentliggøre en så amputeret analyse?

      Du har ret i, at jeg gør mig skyldig i motivspekulation. Men hvis du har været bevidst om alle de negative effekter ved brugerbetaling, og vælger at lave en analyse hvor du kun inddrager én positiv effekt - hvad har du så gjort dig skyldig i?

      Slet
    2. Mia Amalie Holstein22. april 2013 kl. 11.08

      Det var blot et tilbud om at sende dig en gennemgang af RAND-studiet. Jeg har den kun liggende som pdf, så jeg kan ikke linke til det. Dog kan jeg citerer fra konklusionen:

      "For grupperne som helhed må det derfor konkluderes, at der ikke kan konstateres helbredskonsekvenser af forbrugsforskelle, som følger af, at deltagerene tilhører enten gratis- eller betalingsgrupper"

      Dette er fra en gennemgang af RAND-studiet udgivet ved Odense Universitetsforlag.

      Jeg sender det stadigt gerne.

      Desuden udtalte Professor fra Syddansk Universitet, Kjeld Møller Pedersen den 23. oktober 2009 til Information:

      “Det fungerer godt i Norge og Sverige, hvor man har sådan et system. Mange argumenterer imod det ved at sige, at det vil skabe en social katastrofe. Men vis mig katastrofen i Sverige og Norge, for jeg kan ikke se den.”

      Og jeg kan godt følge hans pointe.

      Endeligt vil jeg gerne understege, at jeg i mit notat skriver:

      " Desuden kan politikerne, hvis de ønsker det, imødekomme denne problemstilling ved at friholde personer med de laveste indkomster fra brugerbetaling. Dette kunne fx ske ved en fripladsordning, som man kender det på daginstitutionsområdet. Man skal dog være opmærksom på, at dette kan bidrage til at svække incitamentet til at deltage på arbejdsmarkedet. Endvidere kunne politikerne, hvis de ønsker det, indføre et loft for, hvor meget der kan blive opkrævet, så fx kronikere ikke på årsbasis får en kæmpe udgift i forbindelse med deres sygdom."

      Igen: Vær sød ikke at kaste dig ud i motivspekulation.

      Slet
  6. CEPOS sætter dagsordenen for mange sundhedsdiskussioner i de offentlige medier med hurtige telefon surveys og når disse resultater efterfølgende sælges som videnskab til medierne ledsaget af chefkonsulent udtalelser og iklædt CEPOS’ økonomiske ekspertomdømme så er der skabt en potentielt farlig cocktail, som politikere desværre svælger sig i. Og når mediernes egne vagthunde tilmed ikke stiller spørgsmål til CEPOS’ resultater, så har CEPOS reelt skabt sig en informations motorvej direkte ind i de rum hvor store beslutninger på sundhedsområdet tages. Det stiller store krav til CEPOS som de, med det eksempel jeg anfører, ikke altid kan leve op til. Bedømt på de øvrige kommentarer til blog indlægget er jeg tilsyneladende er jeg ikke den eneste der deler denne bekymring: også sundhedsøkonomer reagerer på deres analysemæssige metoder.
    Jeg vil anbefale CEPOS at læse denne friske rapport fra Etisk råd (http://www.etiskraad.dk/~/media/bibliotek/misc/2013/Etik-og-prioritering-i-sundhedsvaesenet.pdf) omkring etik og prioritering i sundhedsvæsenet, hvor en bred vifte af fagfolk og politikere bidrager, herunder en gruppe økonomer, der på en helt igennem saglig, transparent og akademisk måde peger på fordele og ulemper ved brugerbetaling i sundhedsvæsenet. At der uden diskussion bør herske et forsigtighedsprincip på brugerbetalingsområdet styrkes af undersøgelse fra Odense publiceret i Ugeskrift for Læger (http://static.sdu.dk/mediafiles/Files/Om_SDU/Centre/c_ist_sundoke/Forskningsdokumenter/publications/Working%20papers/200812JNA.pdf), der viser at patienter der tilhører lavindkomstgruppen har færre lægebesøg end højere indkomstgrupper selvom de bedømt på sygelighed og dødelighedsmønster rettelig burde have flere besøg end højere indkomstgrupper. Indførelsen af brugerbetaling ville forværre denne ulighed, men det har CEPOS ikke med som afledt effekt og det er ikke CEPOS opgave, eller 1000 tilfældige telefoninterviewede, at tage stilling til om samfundet ønsker at bidrage til yderligere ulighed i sundhed.
    CEPOS uddanner unge økonomer til at deltage i den offentlige debat, men på et stærkt økonomisk-politisk fundament. CEPOS har med deres indflydelse både mediemæssigt, analysemæssigt og politisk et ansvar for redelighed og ordentlighed i de fakta de konstant leverer til det offentlige rum. Men det samme ansvar har læger, politikere og journalister– og det er dét der er fokus for min serie af blog indlæg, som ikke særskilt er et angreb på CEPOS. Det er ikke kun CEPOS (og andre tænketanke) der håndterer fakta lemfældigt, det er alle parter i den offentlige debat. Min blog serie handler om respekt for fakta. Hvis fakta dør i det offentlige rum, så er patienterne taberne. Morten Sodemann

    SvarSlet
  7. Tankevækkende at brugerbetaling er så kompliceret for økonomerne ved Center for Sundhedsøkonomisk Forskning (COHERE), Syddansk Universitet - og så foruroligende simpelt for CEPOS...

    SvarSlet