Måske var DRG ikke så godt alligevel. Det er under alle omstændigheder dyrt at være indlagt på et universitetssygehus - måske er patienterne også mere syge ?
Der er en lang række uheldige konsekvenser indbygget i DRG-afregningen. Jeg vil forsøge at gennemgå de vigtigste nedenfor.
På universitetssygehusene får vi patienter, som er mere syge end på de centre, hvor man kun har planlagt kirurgi. Det siger sig selv, at de også er dyrere at behandle. DRG-afregningen er dog alligevel den samme.
På universitetssygehusene får vi henvist patienter fra centre for planlagt kirurgi, hvis sagerne er for komplicerede. Det er logik , at det også er dyrere at behandle dem - så måske var skæbnen alligevel retfærdig for sygehusene i Brovst og Faxe?
Det største problem er, at man kun betaler for kvantitet og ikke belønner kvalitet. I England, USA og mange andre lande er kvalitetsafregning indbygget i systemet. Der foreligger en OECD-rapport, hvor Danmark boner ud med ikke at betale for kvalitet.
Hvis jeg skal komme med et tænkt eksempel fra min ortopædkirurgiske hverdag, kan man tænke sig, at en ældre medborger bliver indlagt med et lårbensbrud. Det viser sig, at operationen ikke holder, hvorfor der må sættes et kunstigt hofteled ind. Der kan så ske det, at protesen går af led flere gange og skal sættes på plads på sygehuset. Hvis det bliver ved, må man til sidst fjerne protesen, og patienten ender med sikkerhed på plejehjem (det er så en kommunes pengekasse). Vi vil få penge for hver behandling - se nedenstående regnskab:
- Operation for lårbensbrud (DS720, NFJ70) - kr. 61.624,00
- Indsættelse af protese (DT932, KNFB12, KNFU49) - kr. 65.014,00
- 4 luksationer (DT932, KNFH20) - kr. 69.568,00
- Fjernelse af protese (DT932, KNFU02) -kr. 98.774,00
- I alt kr. 294.980,00
Vi må håbe, at der ikke også har været infektion i forbindelse med operationerne, for så bliver det rigtigt dyrt.
Det er lykkedes Kaiser Permanente i USA at lave et, efter amerikanske forhold, billigere hospitalsvæsen, fordi man belønner kvalitet frem for kvantitet. Man kan frækt sige, at “Hvis du tror kvalitetsbehandling er dyr, så prøv fejlbehandling”.
Jeg tror ikke på, at der findes nogen, som bevidst spekulerer i ovenstående, men jeg er sikker på, at kvaliteten i sundhedsvæsenet også hos os vil blive løftet, hvis man belønner kvalitet.
Hvis man vil vide mere om Kaiser Permanente, kan det anbefales at læse Anne Frølichs bog
"Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?".
Jeg er ikke imod, at vi bliver målt og vejet, men det skal være på lige vilkår - og helst med så lidt bureaukrati som muligt! I øvrigt mener jeg......
Peder og jeg har lige været til Sundhedskartellet konference om styring af sygehusene. Vi kom til at snakke DRG og takststyring og Peder foreslog at jeg kommenterede hans DRG-klumme. SÅ: DRG er et klassifikationssystem hvorudfra der kan beregnes nogle gennemsnitlige omkostninger i de ca. 600 DRGs, som så igen kan bruges til værdisætning af sygehusproduktionen og til takstafregning. Intet system er perfekt. DRG er et rimeligt system til opgørelse af produktionsværdi, og da bedre end at tælle sengedage og ambulantbesøg, som vi gjorde i gamle dage. DRG som takstafregningssystem? For 11 år siden var der nok behov for nogle ændringer i sygehusenes rammebudgetter, som også havde/har skavanker. Intet system er kun perfekt! Tiden er nok løbet fra DRG til takststyring med sit ensidige aktivitetsfokus. Nogle steder suppleres det med P4P (kvalitet belønnes eksplicit med penge), og det har sine fordele, når det overhovedet virker, men så sandelig også ulemper. Andre steder vender man tilbage til rammebudgetter eller risk adjusted capitationkontrakter - som Kaiser Hospitals. Vi har jo aldrig haft ren takststyring i Danmark, men blandede modeller - "takststyring i faste rammer". Der vil nok fremover komme mere rammestyring og capitationkontrakter, måske også i praksissektor, og her kan man så i kontrakterne inddrage forskellige kvalitets- og serviceparametre på en forhåbentlig klog måde. Jes Søgaard, KORA
SvarSletKære Peder.
SvarSletDu har helt ret i, at DRG systemet er upræcist værktøj. Man skal dog huske på, at dets formål var at øge produktionen på sygehusene. Og det har det til fulde levet op til. Aldrig har så mange cpr.nr. blevet indlagt, opereret eller blevet set i et ambulatorium. Og det for så relativt få penge, som vi bruger på det danske sundhedsvæsen.
DRG siger dog intet om, hvorvidt en pågældende sygehusafdeling er dygtige til det de laver. DRG systemet vil teoretisk set belønne de udygtige, fordi "reparationerne" efter fejlbehandling giver mange DRG-point. Men med mit kendskab til etikken hos danske læger på de offentlige sygehuse, så mener jeg problematikken er - ja, teoretisk. Jeg kan simpelthen ikke se for mig en læge fejlmedicinere eller fejloperere for at afdelingen får opfyldt sit DRG-mål.
Ønsket om en finansieringsmodel, der belønner kvalitet er dog fromt og rigtigt. Spørgsmålet er dog, hvordan man måler sundhedsfaglig kvalitet på en meningsfyldt måde. Ser man f.eks. på akkreditering, er det ganske sjældent, at det måler "ægte" sundhedsfaglig kvalitet. Det er i høj grad processuelle forhold, som måles der. Det jeg er optaget af, når jeg selv eller min familie skal have løst et sundhedsfagligt problem, er - helt banalt - om lægen er dygtig til det, jeg skal have undersøgt og behandlet. Jeg kontakter derfor altid den led. overlæge og spørger til den dygtigste speciallæge i afdelingen indenfor det pågældende felt. Og så beder jeg om at få ham / hende. Hvordan måler man noget sådan og hælder det ind i et finansieringssystem? Det ved jeg faktisk ikke.
Jeg har selv besøgt KP i SF sammen med Anne Frølich, og jeg er ikke sikker på, at de har fundet de vise sten lige på den front. Ved f.eks. at belønne dem som har de bedste resultatet på knæ-alloplastikker risikere man jo, at lægerne begynder at selektere patienterne, så de besværlige ikke kan finde en læge.
Så, ja - gerne en afløser for DRG som belønner kvalitet. Men hvordan?