fredag den 25. februar 2011

Kvalitetsteknokraternes intelligente selvbegrænsning?

Under overskriften "Den moderne læge er en skide teknokrat" foreslog læge og ph.d. Troels Bygum Knudsen i en kronik i Politiken den 11. februar bl.a., at man skal skære i mængden af overflødige kvalitetssikringsinitiativer og holde fem års akkrediteringsfri.

Fire dage senere bekendte lægelig direktør i Region Syddanmark, Johannes Gaub, her i Ugeskriftets blog, at han er ”optimist på kvalitetens vegne”. Det skete efter en opremsning af nogle af de sidste 20 års kvalitetsinitiativer.

Hvem har ret, hvem skal man følge?

Skal man følge Bygum Knudsens opfordring til modstand mod tidsrøvende kvalitets-papirarbejde eller skal man fejre kvalitetsprojekterne sammen med Johannes Gaub?

At dømme efter kommentarerne til de to indlæg rammer Bygum Knudsen mere plet end Gaub.

I skrivende stund har Troels Bygums kronik affødt 51 kommentarer, hvoraf langt de fleste er helhjertede støtteerklæringer. Gaubs blog-indlæg har blot affødt en enkelt kommentar.

At dømme efter denne uofficielle (og selvfølgelig useriøse) 51-1 stilling i kritikernes favør bør IKAS, som har stået for udviklingen og driften af Den Danske Kvalitetsmodel, og andre kvalitetsorganisationer gentænke forholdet mellem deres kvalitetsteknologier og så den sundhedsfaglige praksis, de er rettet mod.

Ellers risikerer teknologierne at blive rituelle og frustrationsfremkaldende procedurer, som ikke bidrager til sundhedsvæsenet efter hensigten. En sådan gentænkning forudsætter dog, at IKAS og beslægtede organisationer besinder sig på en uheldig selvforståelse. Lad mig komme med et par eksempler på, hvad jeg mener.

På hjemmesiden for Danmarks største psykiatriske sygehus, Hovedstadens psykiatri, står der følgende:

”Akkreditering indebærer, at uafhængige fagfolk gennemgår hospitalet og vurderer kvaliteten af hospitalet og dets præstationer.
 Grundlaget for den vurdering er standarder. Standarderne adresserer alle væsentlige processer, strukturer og resultater på et hospital, som har betydning for sammenhæng, kvalitet og patientsikkerhed.” (min understregning)

Det lille ord ”alle” i definitionen på akkreditering er samtidig stort i sin påstand: ALLE væsentlige processer, strukturer og resultater er adresseret af kvalitetsstandarder ved akkreditering. En tilsvarende forestilling finder man i Den Danske Kvalitetsmodels selvbeskrivelse. Den præsenterer sig bl.a. på følgende måde:

Visionen bag Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, er, at den skal omfatte alle sundhedsydelser og på den måde skabe ensartet høj kvalitet i alle ydelser…. (min understregning)

Overfor det sidste citats antagelse om modellens evne til at skabe høj kvalitet i alle ydelser og det første citats antagelse om, at akkreditering adresserer alle væsentlige forhold må man indvende, at det netop ikke er akkreditering og beslægtede kvalitetsteknologier som skaber høj professionel standard, patienttilfredshed, helhed i patientforløbet – sådan som DDKM selv definerer kvalitet. Ligeledes adresserer kvalitetsstandarderne ikke alle væsentlige forhold – som hævdet i det første citat.

Det er derfor vigtigt at reflektere kvalitetsstandardernes begrænsede evne til at skabe kvalitet og til at diskutere de faktiske betingelser og handlinger, der er med til at skabe høje professionelle standarder, patienttilfredshed og helhed.

En sådan refleksion er forudsætning for at forstå, hvordan organisationerne og medarbejdere kan arbejde med kvaliteten af deres ydelser, når kvalitetsteknologierne netop ikke dækker alle aspekter af alle ydelser.

Kvalitetsmodeller skaber ikke selv kvalitet.

Det er immervæk ikke kvalitetsstandarden som udfører operationen, taler ordentligt med patienten eller stiller den rigtige diagnose. Derfor bliver det afgørende, hvordan kvalitetsmodellerne kan være med til at sikre, at andre får mulighed for at skabe kvalitet. Her må kvalitetsteknologerne tænke og formulere  deres egen begrænsning for ikke at risikere at virke negativt ind på andres evne til at skabe kvalitets-ydelser.

Der er i dag mange forskellige aktører og mange forskellige typer fornuft i spil samtidig i det danske sundhedsvæsen. Det rejser spørgsmålet om, hvordan de forskellige typer af fornuft kan eksistere samtidig uden at virke unødvendigt hæmmende på hinandens evne til at levere forskellige ydelser.

Bygum Knudsens kronik giver netop udtryk for en opfattelse af at den dominerende kvalitets-fornuft og de tilhørende teknologier hæmmer ham i at yde sit bedste i forhold til patienterne.

Det er som ved et middagsselskab, hvor hver især må byde ind og bidrage til det sociale samvær – men hvor det hyggelige hurtigt forfalder, hvis én af gæsterne tror, det er ham alene, der skaber festen og derfor kræver uforholdsmæssig meget opmærksomhed.

Selvbegrænsning er en forudsætning for at de andre får plads til også at yde. Kvalitetsteknologierne har, som citaterne illustrerer, tendens til at opfatte sig som den afgørende aktør i skabelsen af kvalitet. Men totaliserer man på den måde sit eget perspektiv, dvs. tror man at man selv skaber festen, så risikerer man at spolere de andres mulighed for at bidrage.

Eller med andre ord: hvis ikke IKAS og andre kvalitets-organisationer forstår, at det netop ikke er dem, der skaber kvaliteten, så risikerer de at mindske kvaliteten – fordi de mindsker lægernes og andre aktørers mulighed for at bidrage til skabelsen af ydelser med høj kvalitet.

Kvalitetsteknologierne må begrænse sig selv ud fra spørgsmålet om, hvordan de kan bidrage til at andre får mulighed for at skabe kvaliteten. Blot fordi man kan lave kvalitetsstandarder for et område behøver det ikke betyde, at det er en god idé.

Som en pædagog i en af mine børns SFO sagde den anden dag: Vi vil hellere gribe ind overfor specifikke problemer end have en masse generelle regler.

Det bliver interessant at se, om de danske kvalitetsteknokrater, som Bygum Knudsen ville kalde dem, de følgende år kan udvikle, hvad der er blevet kaldt intelligent selvbegrænsning. Kan de ikke det, risikerer de at blive afkoblet fra festen.



1 kommentar:

  1. Lektor Morten Knudsen fra CBS efterlyser det, han kalder intelligent selvbegrænsning i arbejdet med kvalitetsmodeller, så de både skaber kvalitet – og giver andre plads til at yde kvalitet.

    Her fra IKAS er vi faktisk meget enige.
    Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, står ikke for en metode, hvor kvaliteten sikres ved, at alle aktiviteter dokumenteres og eftergranskes minutiøst. Det er heller ikke en metode, hvor kvaliteten sikres ved, at man nedskriver regler for, hvordan alle tænkelige situationer skal håndteres.
    Akkrediteringsstandarderne i DDKM er dertil ikke opskrifter på, hvordan alt skal gøres. De er tvært om ledelsesværktøj, der understøtter kvalitetsudvikling, og så er de vurderingsredskaber, der gør det muligt at vurdere og deklarere en institutions forudsætninger for at skabe kvalitet.
    DDKM skal ses som en lærende model, som ikke er normativ.

    Vi kan ganske tilslutte os, at det er ude i det virkelige liv, at kvaliteten skabes. Så på IKAS forsøger vi at hjælpe med at skabe rammerne for denne.

    Carsten Engel, overlæge og vicedirektør for IKAS

    SvarSlet