Mine bedste apps er ikke medicinske - 1

Jeg har samlet en række apps her, som jeg selv har glæde af - og omtaler dem her i tre blogs. 

Jeg har også oprettet en gruppe i Laegedebatten, hvor du er meget velkommen til at lave anmeldelser og kommentere: http://laegedebatten.dk/apps/ 

Her er den første af mine favorit apps:

GoodReader

GoodReader er desværre kun til iPad og iPhone, og jeg kender ikke noget alternativ til Android telefoner eller tablets.

GoodReader er, som navnet antyder, beregnet til at læse med. Især ved PDF filer har den sin store styrke, da man kan lave understregninger, markere tekst med gult og sætte "stickers" ind i teksten.

Hvis man mailer teksten til en anden, er det muligt at få alle understregningerne med sideangivelse ud som tekst i mailen, sammen med den originale PDF fil.

Som i andre elektroniske læsere er det muligt at lave bogmærker mm. Så det er hurtigt at finde rundt i teksten. Det er naturligvis også muligt at søge i brødteksten.

En anden godt ting er, at man kan udfylde PDF formularer og underskrive dem med GoodReader. Så det papirløse samfund (som blev lovet i 80'erne) er lige om hjørnet.

Den næste gode ting er, at man man synkronisere de dokumenter, man har, med egen computer, Dropbox eller SugarSync (se næste anmeldelse). Det medfører, at de dokumenter jeg har underskrevet, lavet noter i mm. kan synkroniseres med ovenstående.

Den sidste fordel, jeg vil fremhæve, er, at man kan læse på GoodReader, selv om ens samlever sover ved siden af - fordi man kan klare sig med lysry fra skærmen ;-)

Selv om appen ikke er decideret medicinsk, bruger jeg den gerne til artikler hentet fra PubMed, og jeg bruger den også til dokumenter, der skal udfyldes/underskrives, manualer til fjernsynet osv.

Appen koster ca. 40 kr. og kan hentes på:

https://itunes.apple.com/us/app/goodreader-for-ipad/id363448914?mt=8

Hvad med lidt kulturel inkompetence?

Med 11 officielle og over 80 talte sprog er Sydafrika velsignet med en overvældende mangfoldighed. I en årrække har professor Claire Penn fra University of the Witwatersrann, Johannesburg, beskæftiget sig med, hvad den store forskellighed betyder for interaktionen mellem patient og sundhedsprofessionel. 
 

Nu er hun på besøg i Durham, USA, for at fortælle om sine erfaringer på et par møder arrangeret af ”The African Initiative” på Duke University. Hendes fortælling fra Sydafrika fletter sig sammen med mine egne erfaringer fra Danmark og USA og det bliver klart, at udfordringerne kan have forskellig form og farve, men i bund og grund ligner de hinanden:

Mødet mellem sundhedsperson og patient er hver gang et møde mellem to verdener: Mens lægen, fysioterapeuten og sygeplejersken kommer fra ”Naturvidenskabernes Sundhedsverden”, har patienten rod i ”Livsverdenen af Levet Erfaring”.

Selv når sundhedsprofessionel og patient ”ligner” hinanden, er der tale om et kulturmøde. Når vi så tilføjer forskellige sprog og vidt forskellige måder at forstå sygdom og sundhed på, forskellige måder at have familie på, forskellige materielle livsvilkår og forskellige måder at møde fremmede mennesker på, bliver udfordringerne mærkbare. 

Lokale forhold
En af de dominerende farver i det sydafrikanske sundhedssystem er HIV-AIDS epidemien. Og den har selvfølgelig også tonet Claire Penns forskning. Blandt andet har hun fundet ud af, at mange uuddannede og fattige Sydafrikanere slet ikke forstår, hvad der bliver snakket om, når de får information om HIV-AIDS.

Først og fremmest er det en sygdomsbetegnelse de sjældent selv bruger i deres lokale sprog. De bøvler også med at forstå, hvad det vil sige at de er HIV-positive – er det noget godt? For slet ikke at tale om medicinen:

- Mange ved de slet ikke, hvad det er de får og hvad de får den for, fortæller Claire Penn.

Dermed har de slet ikke forudsætningerne på plads for at følge en behandling eller undgå at smitte andre.

Nervøs for kulturel kompetence
En løsning går ud på, at behandlerne skal på kursus i Kulturel Kompetence. De skal lære om andre kulturer og  forklaringsmodeller, så de kan vide noget om deres patienter, lyder ræsonnementet.

- Men jeg bliver virkelig nervøs, når jeg hører nogen sige: ”Tag et kursus, så du kan blive kulturelt kompetent”, siger Claire Pen, mens jeg virtuelt klapper i hænderne.

For hun har jo ret: Det er helt hen i skoven at tro, man kan læse sig til viden om sine medmennesker. Vi kan selvfølgelig få en idé om verdens mangfoldighed. Hvis vi lærer om onde øjne eller forskellige ritualer i forbindelse med fødsel og død, kan vi stille bedre spørgsmål til patienten.

Men uanset hvor meget vi læser, vil vi aldrig vide hvad netop Swasti, Dante eller Medjibe har af tro og erfaringer i forbindelse med deres sygdom, og hvad det betyder for dem i den konkrete situation.

- Vi skal hellere være lidt kulturelt ”inkompetente” og turde være i det rum af usikkerhed og undren der skaber plads til vores nysgerrighed i forhold til patienterne, mener Claire Penn og ekkoer dermed en voksende bunke faglitteratur, som kritiserer begrebet ”kulturel kompetence”. 

Vi kan blive bedre
Men samtidig er det måske lige lovlig flot at sige, vi skal have noget mere ”inkompetence”. Kritikken spiller selvfølgelig på ideen om ”kompetence” som en kunnen man kan erhverve sig. Og sådan er det jo netop ikke.

Men det er heller ikke sådan, at man ikke kan blive mere kompetent til at håndtere mødet mellem de to verdner i sundhedsvæsnet. Især kan det være nyttigt at lære noget om, hvordan man selv er skruet sammen. Hvis den sundhedsprofessionelle forstår sin egen ”kultur”, hvad hun selv tænker om sygdom og sundhed, og hvilke forforståelser hun har af andre mennesker, er hun rigtig godt på vej til at blive kompetent – ikke kun i forhold til den eksotiske fremmede. Men også i forhold til patienten fra den anden side af gaden.

Facts

·         Læs om Claire Penns: Health Communication Research Unit at University of the Witwatersrand, Johannesburg: http://www.wits.ac.za/Academic/Humanities/Umthombo/EmthonjeniCentre/ECProjects/7551/

o   Læs “directors cut” på Mette Breinholdts blog: W(h)iteworld
Here you can find it in English with the title: What about some cultural incompetence

o   Følg Mette Breinholdt på @Mettebreinholdt

Er foetocidium etisk acceptabelt?

Lovgivningen åbner som bekendt mulighed for provokeret abort sent i svangerskabet på medicinsk/social indikation.

På det seneste har der været debat omkring selve abortproceduren, idet foetocidium  har været drøftet i forbindelse med sene aborter.

Når kaliumklorid injiceres direkte i fostrets hjerte, vil fostret dø af hjertestop i løbet af få minutter. Derved sikres det, at kvinden ikke oplever, at barnet viser livstegn i form af vejrtrækning, hjerteslag eller tydelige bevægelser efter fødslen.  

For nogle forældre kan sådanne livstegn være en ubehagelig oplevelse, ligesom de kan skabe en forestilling om, at fostret mod forventning skulle være levedygtigt.

Det er baggrunden for, at der er opstået interesse for, at kvinder tilbydes kaliumindsprøjtning som standard ved sene aborter. 

Men er det etisk acceptabelt?

Det Etiske Råd har drøftet spørgsmålet og har forsøgt at afveje forskellige hensyn. Der er jo tale om hensynet til fostret/barnet – til kvinden/forældrene – til sundhedspersonalet. 

Fortalere for kaliumindsprøjtning lægger vægt på, at kvinden skånes for at kunne tro, at  barnets livstegn er udtryk for, at det lider, en situation, der kan være følelsesmæssigt belastende.

Forskningsresultater tyder imidlertid på, at fostre ikke kan sanse smerte, før de er 24 uger gamle.

Hensynet til personalet giver ikke entydige svar. På den ene side kan det at tage vare på aborterede fostre, der viser livstegn, være præget af usikkerhed og ubehag. Mens det at give en dødbringende indsprøjtning på den anden side kan opleves helt forkert og i klar modstrid med personalets normale rolle.

Erfaringer fra landets fødeafdelingen tyder imidlertid på, at hvis de sent aborterende kvinder bliver grundigt informeret om, at fostret kan give livstegn en kort periode efter fødslen, så ønsker de færreste, at dets hjerte skal standses med kaliumindsprøjtning. Det berettes, at forældrene i mange tilfælde oplever barnets livstegn positivt.

I Rådet er vi enige om at anbefale, at sent aborterende kvinder forberedes meget omhyggeligt på, at et aborteret foster  kan vise livstegn, selv om det ikke er levedygtigt.

Personligt går jeg, ligesom ca. halvdelen af Rådet, ind for, at man undtagelsesvis kan tilbyde kaliumindsprøjtning, hvis særlige omstændigheder taler herfor. Det bør være op til personalet konkret at skønne, om der skal gives tilbud om kaliumindsprøjtning i den enkelte situation..

Den anden halvdel af rådet finder, at der ikke bør anvendes foetocidium i forbindelse med  sene aborter, da det bør være sundhedsvæsenets opgave at redde menneskeliv.

Debatten i og uden for Rådet demonstrerer den vanskelige balance mellem  at aflive og at lade dø.

Hvor rejser de praktiserende læger hen?

Det er efterhånden indlysende for mange mennesker, at der er lagt op til en helt særlig konflikt mellem PLO (Praktiserende Lægers Organisation) og Danske Regioner.

I fortsættelse af dette, har regeringen bebudet et lovindgreb. Ifølge et notat fra Sundhedsministeriet kan konflikten med lægerne ende med, at man fratager PLO forhandlingsretten. Det kommer frem, netop som konflikten mellem de praktiserende læger og det offentlige er mere tilspidset end nogensinde før. Ifølge lektor ved Syddansk Universitet og ekspert i sundhedsjura Kent Kristensen er regeringen på juridisk meget usikker grund, når den truer med at tage aftaleretten fra de praktiserende lægers organisation PLO. Kent Kristensen bider mærke i, at notatet fra Sundhedsministeriet er dateret 18. marts. Forhandlingerne brød endeligt sammen sidst i april, og den 3. maj opsagde regionerne deres aftale med lægerne.

Sammenlignes denne konflikt med andre konflikter adskiller den sig klart ved, at vi her har at gøre med nogle mennesker med en unik og uerstattelig faglig kompetence, der samtidig er selvstændige erhvervsdrivende og sælger deres sundhedsydelser til Danske Regioner, der som myndighed har lovformelig pligt til at forsyne befolkningen med de sundhedsydelser, den enkelte borger har et retskrav på. 

Vi har på samme tid at gøre med en faggruppe, der qua deres uddannelse har grænseoverskridende muligheder for at tage arbejde i specielt de andre nordiske lande.

Vi har i Nordic Medicare igennem mange år udsendt læger som vikarer til de andre nordiske lande. En del af disse læger har været praktiserende læger, der enten har nedtrappet deres aktivitet i praksis eller er helt ophørt i praksis, og så har suppleret deres øvrige indtægter med disse former for vikariater.

Efter at det blev kendt for de indviede, at en konflikt var under opsejling, har vi bemærket et stigende pres fra praktiserende læger, der ønsker at afhænde deres praksis og derefter arbejde på fuld tid som vikarer.

Denne realitet støttes af de afstemninger, PLO har haft i Region Hovedstaden, Region Sjælland, Region Syddanmark og Region Midtjylland med opbakninger på over 90 % (91 til 96 %) af de afgivne stemmer for, at lægerne skal aflevere deres ydernumre.

Det er velkendt for mange, at vi har en stor lægemangel i Danmark, hvorfor der kan spekuleres i, om Danske Regioner og regeringen virkelig har tænkt denne konflikt og dette indgreb igennem.

Mon ikke det er kommet bag på Danske Regioner og regeringen, at opbakningen til ledelsen i PLO var så overvældende stor ved de afstemninger der har været?

Har Danske Regioner og regeringen tænkt på, at mange praktiserende læger ser det som en mulighed at helt lukke deres praksis og fremadrettet arbejde ca. den halve tid for en større indtægt som vikar i de andre nordiske lande, hvor de kommer hjem til en weekend uden det sædvanlige administrative arbejde?

Har vi som samfund virkelig råd til at miste disse for vores samfund så vigtige kernekompetencer?

Vi hører samtidig fra Danske Regioner, at en eventuel konflikt ikke vil påvirke borgerne, da det øvrige sundhedssystem vil kunne absorbere de enkelte patienter. Der er vel ingen person, der med fagligt kendskab til sygehusvæsnet tror, at dette kan være en realistisk mulighed!

En del af de praktiserende læger vi har været i kontakt med i denne situation, er meget forbløffede over, hvor behagelig en oplevelse det er at agere som vikar sammenlignet med den daglige dont som praktiserende læge, hvor i særlig grad det administrative arbejde belaster den enkelte læge med en ikke uvæsentlig tidsfaktor, der også inkluderer weekenderne. Det, der i særlig grad har påvirket lægerne, er den unikke mulighed, der som vikar foreligger for at arbejde langt mindre og få en højere årsløn.

Hvis denne tendens fortsætter med flere alment praktiserende læger, der tager arbejde som vikarer, kan det sandsynliggøres, at et mindre antal praktiserende læger vil stå til rådighed for de danske patienter.

Har Danske Regioner og regeringen tænkt igennem, hvordan dette vil påvirke betjeningen af borgerne i primærsektoren i både storbyer og i særlig grad i de tyndt befolkede egne af landet? Har Danske Regioner og regeringen ligeledes tænkt igennem, hvordan dette vil påvirke patientsikkerheden?

I en konfliktsituation som denne kan det overvejes, hvad det næste træk bliver fra de involverede parter. I denne fase hvor indholdet i næste akt er ukendt, er det krystalklart, at den mængde praktiserende læger, der nu forlader systemet til fordel for arbejde som vikar forbliver uerstatteligt i mange år fremover.

Hvis det fra politisk side blev besluttet at øge indtaget på de danske universiteters medicinstudier, skal det tænkes igennem, hvor mange år det tager at uddanne sig til læge og derefter speciallæge, hvilket svarer til ca. 20 år, og dette i en tid, hvor 4-års reglen også har givet en øget udslusning til vikarsektoren til stor glæde for de øvrige nordiske lande, med et uerstatteligt tab for Danmark til følge.

Hvis det er denne løsningsmodel Danske Regioner og regeringen vil implementere, vil de stå overfor en helt sjælden strategisk udfordring i kraft af, at de ikke vil have de praktiserende læges opbakning.

Writer's block

De fleste forfattere af videnskabelige artikler har oplevet det begreb, man kalder ”writer's block” – dvs. at man ikke kan komme i gang eller ikke komme videre med sin artikel.

Det kan skyldes en lang række faktorer, bl.a. manglende tiltro til egne evner, frygt for afvisning og kritik, frygt for konkurrence, manglende formel struktur, manglende forståelse for publiceringsprocessen, usikkerhed omkring det videnskabelige sprog eller måske manglende tid.

Der kan således være mange grunde til, at man ikke kommer i gang med den skriftlige proces, men det er vigtigt at erkende årsagen for derved bedre at kunne finde en løsning på problemet. 

Der er en lang række forskellige mulige løsninger på problemet med writer's block. Først og fremmest er et godt råd at gøre det, der virker for en selv.

Nogle kommer over problemet ved f.eks. at løbe en tur, drikke en kande kaffe eller andre lignende forberedelseshandlinger.

Et andet godt råd er at anvende såkaldt modulær skrivning, dvs. man skriver det, der er nemmest, først. Det kunne f.eks. være metodeafsnittet, som er defineret ud fra selve forsøget og derved måske nemmere kan skrives. 

Et godt råd kan være at bruge såkaldt non-stop skrivning. Det vil sige, at man skriver derudad i en rasende fart uden at gøre ophold og uden at rette undervejs. Dette sikrer et godt flow fra tankerne til det skrevne produkt.

Efter dette første udkast, som selvfølgelig er fuldt af fejl, forestår der en retteproces, som dog er nemmere at gennemføre, idet man har overkommet sin writer's block ved at lave et hurtigt helt udkast til artiklen.

Metoden kræver selvsagt forberedelse, ved at man udarbejder en grundig disposition, inden man går i gang. Med denne metode med non-stop skrivning kan det også være en god idé at anvende en diktafon, uanset om man kan få det transskriberet af en sekretær eller ej. Man kan sagtens selv transskribere, hvis det er nødvendigt.

Brug af diktafon hjælper på at øge hastigheden fra tanke til det skriftlige produkt, idet man sikrer et hurtigt flow fra tanke til ord.

Før man dikterer eller skriver sit første artikeludkast, bør man have overstået al dataanalyse, alle statistiske tests, udarbejdet tabeller og figurer og have en fuld referenceliste inddelt i de forskellige afsnit i artiklen, så det er nemmere at holde styr på i skriveprocessen.

Writer's block skal helst ikke være den hæmmende faktor i at få sammenskrevet sine resultater til en artikel, men selv meget erfarne forfattere kan slås med denne faktor i skriveprocessen. Man må derfor prøve sig frem og finde en arbejdsmetode, som fungerer

Mens vi venter

Venteværelset indeholder et ofte uudnyttet potentiale for at give patienten en varm velkomst. Det fortæller, hvordan vi tænker om det at være patient og hvad vi forventer af patienten.

At vente er en uomgængelig del af det at være patient. Det ligger ligesom i ordet: ”Patientia” betyder tålmodighed. Men ingen venten er indholdsløs. Ventetiden er ladet med betyding: Af det man kommer fra og det der skal ske. Og som øjnene er sjælens spejl, så udtrykker venteværelset klinikkens sjæl.

På et af områdets hospitaler målrettet den fattige del af befolkningen er stolene sat i lige rækker. Folk her venter i timer på at komme ind til deres aftale og derefter måske timer igen, hvis de skal have medicin med hjem.
De fleste stole er besat.

Ventetiden her er noget folk snakker om. Det er tydeligt, det er svært at komme til. Man skal ikke tage sin behandling for givet: Du venter – vi kalder.

Men indretningen er ikke en uundgåelig konsekvens af at servicere den fattige del af befolkningen. På en anden klinik har de forsøgt sig med en ”kaffestue”. Godt nok er der ingen kaffe, og det kan jo godt føre til lidt skuffede forventninger. Men de runde caféborde og kurvestolene, lægger op til, at gæsterne snakker sammen. Der er også en reol med bøger, der er skrabet sammen: ”Du kan jo også læse lidt – vi tror jo ikke du er her, fordi du er dum”, fortæller de. Men indikerer samtidig at venten – også her – tager sin del af patientens tid.

Tandlægens venteværelse er nærmest som en dagligstue. På bordet ligger et blad om spændende, fjerne lande, jeg kan læse i, mens jeg synker ned i den bløde sofa. Jeg føler mig som en æret gæst, med samme status som var jeg gæst i tandlægens private hjem. Hendes lige.

Klare budskaber
I den første klinik er budskabet klart: Patienten er en passiv, og magtløs modtager af den hjælp, vi vælger at give. Måske er det anderledes, når patienten først kommer ind bag døren til behandleren. Men det ændrer ikke det første indtryk og den atmosfære, som patienten ofte tilbringer det meste af sin tid på institutionen i.

På den anden klinik fortæller venteværelset: Vi prøver at være til for dig. Vi har ikke mange penge, men gør dig det nu så behageligt som du kan. Og vær et socialt væsen. Del med dine medpatienter. Måske har du erfaringer, som de kan bruge, eller omvendt. Patienten er et aktivt, handlende individ. Og havde der været kaffe på kanden ville det blot have øget fornemmelsen af at være velkommen.

Tandlægens ”dagligstue” signalerer en lighed: ”Vi klarer det her sammen.”

Det kræver så lidt
Mine tanker om venteværelser blev inspireret af et fordrag på Duke University i går, af Professor of English and the Medical Humanities, Jane Schulz fra Indiana University-Purdue University Indianapolis. Hun gjorde opmærksom på, at venteværelset er et liminalt rum – spændt ud i uvisheden mellem det man kommer fra: Bekymring for sin sygdom og det man skal ind til: En diagnose eller en behandling. Et rum ofte fyldt med spændinger. Men også et offentligt rum, i modsætning til det private rum. Et rum hvis funktion er til forhandling, hvor samfundet kan trænge ind med patientoplysning og TV-programmer. Men ikke mindst et rum med mulighed for at skabe fællesskaber.

Ofte er venteværelset dog kun tilbageholdt, uforløst anspændthed. ”Der skal kun så lidt til, for at det kunne være anderledes”, sagde Jane Schuz. Og en af tilhørerne fortalte, hvordan et kreativt rum for kunstterapi, i tilknytning til venteværelset på en børneafdeling, betød at de ventende løste op, og oftere kom i snak og kunne støtte hinanden.

Måske skulle man udfordre patienter og sundhedsarbejdere: Tegn dit venteværelse – og så ellers gå i gang med indretningen: Møbler – og deres opstilling, udsmykning og farver, lugte, aktiviteter, forfriskninger, information om ventetid, patientinformation, ”menneske”information … ”You name it”.

Hvad venter vi på?

o Indlægget er også udgivet på Mette Breinholdts blog: W(h)iteworld
Here it is also translated into English with the title: While Waiting

o Følg Mette Breinholdt på Twitter @Mettebreinholdt

Forebyggelse og behandling af videnskabelig overdrivelse

Lægers lemfældig omgang med relative risikoer og absolutte risikoer kan forlede sultne journalister til at tage det bedste tal og uforvarende starte en livsfarlig og ukontrollabel kaskade af hændelser, som det beskrives i artiklen On the prevention and treatment of exaggeration om calcium blokkere. Den blev af medierne beskyldt for at være skyld i 6 mio hjertedødsfald og var en journalistisk forveksling af relativ risiko med en absolut minimal faktisk risiko, som medførte en dokumenteret betydelig ordinations-adfærdsændring med 10 % fald i calcium blokker ordination 4 uger efter mediestormen.

Derefter kom der en uhensigtsmæssig stigning i ordination af ”gammeldags” alfa blokkere til hypertension: http://wwwttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1494819/

 

Medicin firmaet Bayer indrømmer, at det ikke er i stand til at reproducere den tidligere  publicerede positive effekt af “lovende” medikamenter, og Bayer's rival Amgen havde en endnu større procentdel af primært positive fund, der ikke kunne gentages, hvor 47 uf af 53 lovende præparater indenfor kræftbehandling og blodsygdomme ikke kunne genfindes. Farmaceutiske firmaer som Bayer og Amgen scanner konstant den videnskabelige litteratur for mulige nye kandidater til deres produkter, og deres opgørelse er derfor rammende: hovedparten af de fund, der primært publiceres som positive, kan de kommercielle firmaer ikke genfinde.

The Clinical Evidence group på British Medical Journal har gennemgået randomiserede kliniske studier og må, nedslående, i indlægget We don’t know if half of medical therapies are effective konstatere, at mens 23 % af studierne kan demonstrere en mulig effekt, så lykkes det ikke for 50 % af studierne at påvise en sandsynlig effekt af en behandling ved nærmere eftersyn.

Ser man mere epidemiologisk på lægers bidrag til forvirrende fakta, så er det aparte, at man i al lægevidenskabelig forskning, der involverer behandling, anvender den sjældneste type menneske på jorden, højt uddannede ugifte protestantiske unge mænd fra demokratiske lande i Nordeuropa og Amerika som studiepersoner.

De kaldes som gruppe WEIRD (Western, Educated, Industrialized, Rich, and Democratic). Det er et problem i global sundhed, at stort set alle kliniske studier og interventioner er udført på en sjælden minoritet….globalt set.

Den videnskabelige artikel er i sig selv en mytisk konstruktion uden hold i virkeligheden (se: Scientific fraud and the power structure of science). Alt, hvad der senere viser sig at være misforståede ideer, dårligt videnskabeligt design, forkerte beregninger og hvad der rent faktisk skete under studiet, er udeladt. I stedet fremstår den videnskabelige artikel som et fantasiprodukt, der giver indtryk af et velforberedt, gennemtænkt, planlagt og grundigt udført studie, der gik helt som forudset. Den videnskabelige artikel cementerer den største myte i videnskab: som en systematisk ordnet proces med en tydeligt defineret metode og et let tolkeligt resultat.

Der er klare eksempler på, at læger har bidraget til at skabe medieepidemier af misinformation. Et lidt ældre, men ret alvorligt eksempel er sagen om HIV behandlingen Kemron fra Kenya (se The angry politics of Kemron), som  blev nævnt i blogindlægget Medicin og medier er en farlig cocktail, der alvorligt påvirker din dømmekraft.

Et nyere eksempel på lægers rolle i panikepidemier er mæslingevaccinesagen fra England. 

Kurven her viser MMR (mæslinge paraply vaccine) dækningen i Skotland (Kilde til kurven: Health in Scotland 2004) og viser, hvad der sker, hver gang der kommer et nyt videnskabeligt fund vedrørende mulig sammenhæng mellem vaccinen og en anden (svær) sygdom. 

Først kom artiklen om sammenhængen med Chrohns sygdom, og så kom artiklen om sammenhængen med autisme. Hver gang faldt MMR tilslutningen markant. Det var også lægerne, der satte yderligere ild til bålet med en undersøgelse, der viste, at 26 % af engelske læger mente, der var en sammenhæng mellem autisme og MMR vaccinen. Det fik medierne til at gå i spin mode, og de gik bla. i kødet på premierminister Tony Blair, som helt afslog at fortælle, om hans søn Leo havde modtaget MMR vaccine – der var efterfølgende 1257 avisartikler om emnet: 2/3 handlede om Blairs søn, 1/3 om forældreanekdoter – og så fik MMR tilslutningen det afgørende hug nedad, som det kan ses på grafen.

Og langtidskonsekvenserne ser vi netop i disse dage i Swansea, England, hvor foreløbig 765 børn og unge har haft mæslinger, hvoraf over 70 har været indlagt på sygehus. Man regner med, at over 5000 stadig er i risiko bare i Swansea, netop fordi de ikke blev vaccinerede dengang for 10-15 år siden under den synergistiske mediehype skabt af læger, politikere, vaccineskeptikere og skrækslagne forældre.

Lad os slutte af med at slå myten om, at videnskabens verden er selvkorrigerende, ihjel. En serie akademiske skandaler viser tilsammen en lægevidenskabelig verden, der har moralsk rygrad som en regnorm. I artiklen Scientific Misconduct and The Myth of Self Correction in Science nævnes et forskerteam, der blev verdenskendt på et studie, der viste, at man blev signifikant yngre (1,5 år), hvis man lyttede til Beatlessange. Studiet viste sig at være rent fup.

Rekorden indehaves dog af den japanske anæstesiolog Yoshikata Fujii, som det lykkedes at få publiceret 172 falske studier, før han, én for én, måtte trække dem alle tilbage. Alle disse akademiske superstars var usædvanligt produktive og fantasifulde med resultater, der var ”too good to be true”, med enorme effekter og meget højt signifikansniveau. De spildte ikke tiden med dataindsamling og producerede artikler i en hastighed, som set i bakspejlet burde have vakt mistanke i lægevidenskabelige miljøer noget tidligere.

Eller som Center for Vild Analyse konkluderer i en analyse af løgne i det offentlige rum: Man må lyve om alt, og man behøver ikke gøre sig særlige anstrengelser for at skjule det; det eneste, man ikke må lyve om, er selve det, der gør talen smuk. Sagen er, at hvis vi ikke forud forventer at en person vil lyve for os, så er vi mindre gode til at opfatte, når personen rent faktisk lyver.

Den eneste trøst er, at risikoen for at det er en mand og ikke en kvinde, der snyder, er stor: mænd lyver 1092 gange om året mens kvinder kun lyver 728 gange om året. Mænd snyder oftere end kvinder i videnskab, faktisk er 2 ud af 3 der bliver dømt for videnskabelig uredelighed mænd.

Men trøsten er kort, for kvinder er desværre bare bedre end os mænd til at snyde uden at blive opdaget, og kvinder snyder oftere ”bare lige for en sikkerheds skyld” og som en naturlig del af hverdagslivet. Så er det jo et plaster på såret, at mænd er bedre  til at opfange en løgn end kvinder. Dobbelt blind forvirret? – sikkert, men det er til gengæld på et solidt lægevidenskabeligt evidensgrundlag, selvom det med stor sandsynlighed er forkert.

Og så er det så dejligt, at der er nogen, der går systematisk til værks for at klæde, både mænd og kvinder bedre på til den moderne fakta-frihed: Wikipedia har samlet verdens mest omfattende liste med videnskabelige vildfarelser eller logical fallacies (logisk eller retorisk ukorrekt argument der ikke har reel validitet), som netop er de fupvidenskabelige fif, som forskere, journalister, tænketanke og politikere bruger til at snyde os med, så vi spiser deres letfordøjelige fakta, uden at vi rynker på næsen.

Wikipedia har også en liste med hyppige videnskabelige misforståelser, som man med fordel kan sættes sig ind i, før man åbner dagens avis eller læser dagens videnskabsartikel.

Hvis man vil have mere viden om, hvornår der er symptomer på syg videnskab, så er der i denne artikel  Toward a general theory of pathological science en lidt mere grundig og videnskabelig gennemgang af typer af videnskabelig fup rækkende fra pseudovidenskab over junk science og bevidst manipulation til direkte patologisk videnskab.

Rygterne om lægevidenskabens død er nok overdrevne, men den lugter en smule muggent, når man kommer tæt på. Lidt ligesom en ældre hjemløs eneboer, der hutler sig igennem livet på renommeet, smårapseri og bekvemme livsløgne.

Dette var det sidste indlæg af i alt 5 indlæg om videnskabelige fakta i det offentlige rum. De forrige indlæg var:

Nekrolog: Fakta er død efter længere tids sygdom 

CEPOS er sundhedsskadelig 

Medicin og medier er en farlig cocktail, der alvorligt påvirker din dømmekraft 

Er lægevidenskaben død eller lugter den bare grimt?

"Shaky results published in New York Times", kilde:
 http://aidwatchers.com/2011/05/from-shaky-research-into-solid-headlines-via-medical-journals/

Kompetencer og de 7 lægeroller

En arbejdsgruppe nedsat af Sundhedsstyrelsen er netop barslet med en rapport om de 7 lægeroller. Hvad det har ført til skal ikke omtales her, da det omtales andetsteds - se ugeskriftet.dks omtale her.

Men hvad er det med de 7 lægeroller? Og hvorfor er der så ofte yngre læger, der ringer til mig for at få feedback på, hvordan de 7 lægeroller kan bringes i spil i en ansøgning eller i et cv?

For det første er de 7 lægeroller for mig at se et ganske godt bud på en måde at italesætte de kompetencer på, som den uddannelsessøgende læge skal erhverve på vej til speciallægeuddannelsen. Rigtig mange af rollerne har den unge læge i forvejen, og i videreuddannelsesforløbet drejer det sig om at optimere den medicinske lægerolle ved at forfine de andre roller i forhold til det, der er det vigtigste for en læge: den medicinske lægerolle i det givne speciale.

For det andet er der ikke noget hokus pokus i de 7 lægeroller. Det handler om kompetencer. Kompetencer, der er vigtige som læge generelt – og specifikt skal og må den enkelte læge fokusere på, hvilke lægeroller, der især er nødvendige inden for det lægelige speciale, lægen ønsker at videreuddanne sig til. Dette kan læses af ”De faglige profiler”, der findes for hvert af de 38 specialer. De faglige profiler kan downloades fra Videreuddannelsessekretariaternes hjemmesider.

Tilbage til min første påstand: Den medicinske lægerolle er den vigtigste for en læge – akkurat som den juridiske viden er det essentielle for en jurist eller tysk grammatik og tysk litteratur for en cand.mag. i tysk.

Hvordan de tre faggrupper skal bringe deres faglighed i spil, og hvilke kompetencer, der – ud over kærnefagligheden – skal styrkes og forfines, handler om, hvad det er, de skal bruge deres faglighed til. Skal magisteren i tysk arbejde med udgivelsen en ny tysk grammatik på nettet, skal hun vægte andre kompetencer, end hvis hun vælger at blive gymnasielærer og underviser på fuld tid i tysk for de 16 til 19-årige. 

Under alle omstændigheder er det i sidstnævnte tilfælde vigtigt, at hun har lyst til og kan formidle og undervise. OG det er vigtigt, at hun også har lyst til at undervise lige netop denne målgruppe. 

Her er vi fremme ved min påstand nummer to. På samme måde er det vigtigt for den kommende speciallæge, at hun gør sig klart, hvad hun gerne vil arbejde med i sit fremtidige arbejdsliv, og – i konsekvens heraf - hvilke kompetencer hun skal vægte for at varetage det givne speciale bedst muligt.

Udfoldelsen af lægerollerne fremgår som omtalt af de faglige profiler, og giver dette ikke viden nok, så spørg dig for i dit netværk. Det vil altid være muligt at finde en mere senior læge, der ved, hvilke roller og kompetencer der især er vigtige i et lægeligt speciale. Det er det, der skal kommunikeres i en ansøgning, så du viser, at du forstår, hvad der er væsentlige kompetencer for at få netop denne bestemte uddannelsesstilling.

Kom med eksempler fra dit hidtidige arbejdsliv som læge, der viser, at du har brugbare erfaringer og ved, hvordan du skal bringe dem i spil i din fortsatte videreuddannelse som læge. Når du skal finde eksempler, så tag udgangspunkt i det vellykkede, dér hvor du har en god mavefornemmelse. Tænk tilbage på situationer, hvor du løste en opgave rigtig godt – både efter din egen og andres opfattelse. Er mavefornemmelsen OK, så har du sandsynligvis været kompetent.

Derudover er dine kompetencer kontekstafhængige og bevægelige. Sagt på en anden måde: en kompetence er situationsspecifik og afhængig af omgivelserne. Altså er du kompetent, når du kan det, der er nødvendigt og hensigtsmæssigt i en given situation. Derfor agerer du ikke nødvendigvis ens i tilsyneladende ens situationer, fordi situationerne, kollegerne og patienterne er forskellige og fordrer forskellige reaktioner.

Kompetencer skal være synlige

Kompetencer skal være synlige for andre, og det er din opgave at gøre dine kompetencer synlige - for dig selv og andre.

Kan andre ikke se eller forstå, at du evner at løse en given opgave, er det fløjtende lige gyldigt, hvor meget – og hvor dygtigt – du kan løse den. Tilsvarende skal du kommunikere dine kompetencer i den motiverede ansøgning og i cv´et – og du skal vel at mærke kommunikere de kompetencer, som din research (i den faglige profil og via netværket) viser er af brugbar værdi i det speciale, du søger indenfor.

Hvis det af stillingsopslaget (eller vejledningen til stillingsopslaget) fremgår, at ansøgning eller cv skal bygges op over de 7 lægeroller, så er det naturligvis en god ide at gøre det. 

Hvis dette ikke fremgår af stillingsopslaget, så behøver du ikke gøre det. Men under alle omstændigheder er det vigtigt i den motiverede ansøgning og cv´et at vise, at du har forstået , hvad det er for arbejdsopgaver, du som kommende læge i specialet skal beskæftige dig med, OG hvad det er for kompetencer inden for lægerollerne, du forventes at tilegne dig. Hvad enten det drejer sig om en I-stilling eller en H-stilling.

At være kompetent handler om at kunne dét, man skal. Så enkelt kan det siges. Og hvis du kan fortælle andre, at du er i gang med at udvikle de kompetencer, der er brugbare og ønskværdige i specialet, er du rigtig godt stillet. Og det giver selvtillid selv at vide – og turde – fortælle andre, hvor lige præcis du er dygtig og unik. 

Er lægevidenskaben død eller lugter den bare grimt?

I jagten på at finde ud af, hvor fakta og evidens blev af, blev mediernes rolle belyst i det foregående blogindlæg "Medicin og medier er en farligl cocktail, der alvorligt påvirker din dømmekraft". Før det var der et eksempel på tænketankenes omgang med viden og fakta i "CEPOS er sundhedsskadelig". Første indlæg i serien fakta startede med at konstatere, at "Fakta er død efter længere tids sygdom".

Tv-værten Lasse Rimmer sagde i forlængelse af den pudsige spinhistorie om akrylamid i mad, som nåede astronomiske spinhøjder blandt fødevareordførere, inden det  viste sig ikke at være et tilsætningsstof men derimod en forbindelse, der opstår ved bagning af f.eks. brød: ”Det eneste, der efterhånden ikke giver kræft, er kræft. Man kan spise lige så meget kræft, man vil, uden at få mere kræft”.

Og han er ikke langt fra sandheden: Is everything we eat associated with cancer? A systematic cookbook review, er titlen på en metaanalyse af alle studier af sammenhængen mellem kræftrisiko og alle typer af fødevarer. 72 % af alle fødevarer blev associeret med enten en øget eller en formindsket risiko for kræft, men 75 % af resultaterne viste sig at være baseret på svage eller helt insignifikante fund.

Men hvad er drivkræfterne bag et så bizart videnskabeligt globalt univers? Her må vi starte med videnskabens egne metoder: hvilke forskningsmæssige faktorer fører signifikant hyppigere til et forkert resultat end andre?

Det har Iannonis set på i artiklen Hvorfor de fleste videnskabelige resultater er forkerte? Og han maler et meget klart, evidensbaseret forstås, billede af de ingredienser, der med høj sandsynlighed leder til et forkert forskningsresultat. Det gør de, hvis der er tale om: små studier af små effekter; at mange forskergrupper indenfor samme område jagter noget signifikant; at mange potentielle associationer testes samtidig; der er stor fleksibilitet i inklusion, outcome og definitioner, og hvis der er store finansielle interesser.

Det var for en gangs skyld en videnskabelig artikel, der gav avisoverskrifter, som f.eks. her: Sick of medical spin? Don’t just blame the media.  

Andre er på anden vis kommet frem til, at hovedparten af de studier, der publiceres, har forkerte resultater og konklusioner, ganske simpelt fordi de fleste forskere ikke forstår statistik og ikke forstår deres egne statistiske resultater. Det citeres epidemiologen Goodman  for i artiklen Odds are its wrong.

Alligevel spiller medierne ofte en tydelig birolle, når der skal sælges billetter til den videnskabelige premiere. I en artikel i New England Journal of Medicine fra 2000, vises det, at 40 % af videnskabelige nyheder i aviser er fejlagtige eller for upræcise og med ukomplet information om fordele, risici og cost-benefit eller har økonomisk afhængighed af medicinalfirmaer.

Et Cochrane review påviste en tydelig sammenhæng med økonomiske interesser: industrifinansierede studier af medicinsk behandling eller udstyr har 30 % bedre positive resultater og 87 % færre bivirkninger end studier gennemført uden industri finansiering.

I næste blog: Forebyggelse og behandling af videnskabelig overdrivelse afsløres det endeligt, om der er noget muggent ved lægevidenskaben.