Sådan bør et patientmedicineringsmodul se ud!

Som læge er man altid fristet til at stille ideale krav til sine værktøjer.

I vores sidste blog anmeldte vi programmet EPM fra Acure, der i version 2 anvendes på bl.a. Gentofte Hospital.

Nu ser vi på, hvordan det ideelle patientmedicineringsmodul efter vores opfattelse skulle være skruet sammen. 

Formålet med et patientmedicineringsmodul er at gøre den samlede lægemiddelbehandling sikrere og lettere og helst også hurtigere for såvel læger som plejepersonale.

Det drejer sig om ordination, journalisering og registrering af ordinationerne, sikring af korrekt dispensering og administration, og endelig om løbende tidstro opdatering, så ingen på et givet tidspunkt er i tvivl om, hvad der er ordineret, dosis­justeret, seponeret eller administreret.

Systemet skal være let at forstå og intuitivt at anvende. Ellers kan fx mang­lende oplæring i systemet generere fejl på grund af forkert brug af systemet. Gode eksempler på intuitive systemer er søgemaskinen Google og i-Phone.

Systemet må ligeledes ikke interferere med dagligdagen, således at det vanskeliggør de beslutningsprocesser, som lægen står i, når der skal opdateres på medicinen: hvad får patienten p.t. (både på aktuelle afdeling og på andre afdelinger eller via egen læge), hvor længe har det været givet (fx antibiotika), hvad har for nylig været givet, men er nu seponeret osv.?

For plejepersonalets vedkommende skal dispensering og administration af medicinen passe ind i afdelingens vante arbejdsgange, således at systemet fx ikke forhindrer, at et præparat kan være givet 10 minutter i hel, selvom systemet angiver tidspunktet til at være klokken hel.

Indtastning af oplysninger skal være lettet mest muligt, fx så man valgfrit kan indtaste eller søge i de enkelte felter.

Brugervenlighed

Programmet skal som nævnt være nemt og intuitivt at bruge. Ideelt set bør alle programmer som man bruger i det daglige - laboratorieprøver, røntgenbilleder, book­ing program, journalprogram (EPJ) m.m. - være integreret med hinanden, så det er muligt at gå fx. direkte fra patientens laboratoriesvar og over i medicinering.

Det mest ideelle ville være, hvis det hele var indeholdt i ét program. Hvis det ikke kan lade sig gøre, vil det være formålstjenligt med en fælles, overskuelig brugergrænseflade, der gerne overholder kendte standarder, som brugerne er fortrolige med fra standardprogrammer som tekstbehandling, hjemmesider m.m.

Oversigtsbilledet med medicinen bør kunne sorteres systematisk så fx smertestillende, hjertemedicin og fx antibiotika står sammen.

Beslutningsunderstøttelse

Det forventes, at programmet kan håndtere allergi uden problemer, også hvis det drejer sig om kombinationspræparater (fx. Kodimagnyl som indeholder Acetylsalicylsyre, Codein og Magnesiumoxid).

Det må ikke være muligt at ordinere dødelige doser.

Der bør være integration med blodprøvesvar og diagnoser, så dosis fx nedsættes i forbindelse med nedsat nyrefunktion. Det bør også være muligt at se effekten af behandlingen grafisk, så det er muligt at se infektionstal, blodtryk/puls i forhold til den givne medcindosering.

Det bør være nemt at udpege/finde præparater, som patienten får i forbindelse med kendte problemstillinger som fx. operation. Her vil det være hensigts­mæsigt, hvis man kan udpege præparater, som giver øget blødningstendens (Plavix, Acetylsalicylsyre m.m.)

Integration (med øvrige systemer)

Ideelt skal et medicineringsmodul kunne fungere fuldt integreret med øvrige systemer, journalmodul, rekvisitionsmodul, laboratoriemodul, kommunikation med praksissystemer, patientadministrative systemer osv.

Det skal ikke være nødvendigt at logge særskilt ind på medicinmodulet, ligesom det ikke skal være nødvendigt særskilt at identificere en given patient, som allerede er slået op i systemet, fx i journalmodulet. Ved indlæggelse og udskrivning vil en automatisering af valg af "korrekt" sy­nonympræparat (dvs. det billigste) fra hhv. sygehusapotek og almindeligt apotek være hensigtsmæssig.

  

Tilgængelighed og driftssikkerhed

Et af hovedformålene med et medicinmodul er, at man kun skal have medicineringsoplysninger stående netop ét sted, så der ikke kan opstå uoverensstemmelser mellem konkurrerende optegnelser.

For at dette kan lade sig gøre, skal systemet kunne tackle alle slags medicin og systemet skal være tilgængeligt alle steder, hvor det skal benyttes, dvs. alle steder hvor der foretages ordinationer (inklusive ændringer/se­po­ne­ring), dispensering og administration.

Det skal samtidig være så nemt at anvende, at brugerne fx ikke fristes til at omgå systemet i bestemte situationer, fx pga. tidspres. Det er ligeledes en nødvendighed, at systemet er meget driftsikkert, og at der som minimum findes fungerende nødprocedurer, som umiddelbart kan anvendes, når systemet pludselig ikke er tilgængeligt.

Patientsikkerhed

Det skal være let at gøre det rigtigt, og det skal være svært at gøre det forkert.

EPM skal sikre, at den rette patient får:

• den rigtige medicin
• på det rigtige tidspunkt
• i den rigtige dosis
• på den rigtige måde
• med den rigtige information.

EPM bør endvidere være forsynet med relevant beslutningsstøtte i form af databaser (fx interaktionsdatabasen) med advarsler begrundet i patientsikkerhed.

Stjerner – eller ikke – til it systemerne

It udvalget i Lægeforeningen Hovedstaden har sat sig for at anmelde forskelligesundheds-it programmer i stil med de anmeldelser, man ellers kan læse i diverse it tidsskrifter, og vi lægger ud med det første, nemlig det Elektroniske Patientmedicineringsmodul (EPM), som benyttes i Region Hovedstaden 

Systemet er Acures EPM3, og vi har vurderet det ud fra følgende specifikke aspekter: Brugervenlighed, beslutningsunderstøttelse, integration (med øvrige systemer), tilgængelighed og driftssikkerhed og patientsikkerhed.

Systemet får disse points på en skala fra 1-5:

Samlet får systemet kun 1,5 stjerne, og helt overordnet synes vi, at personalet tillægger systemet større sikkerhed, end det fortjener. Dermed risiker de/vi at slække ubevidst på tidligere sikkerhedsrutiner omkring medicinhåndtering.

Brugervenlighed

Programmet er ikke integreret med andre systemer. Det er fx ikke muligt at kopiere et CPR-nummer fra røntgenprogram over i EPM3 med henblik på opslag af patientens medicinering.

Medicinoversigten kan sorteres efter, hvornår der sidst er foretaget en ændring, men ikke hvornår præparatet oprindeligt er ordineret, så det er muligt at se, hvor længe et givet præparat har været anvendt.

Det er ikke muligt at sortere efter ATC-koder eller indholdsstoffer, således at man kan få et overblik over fx. antibiotika eller smertestillende medicin.

Fanebladene med historik og seponeret medicin er svære at bruge. Det er muligt at sortere medicinen efter navn, hvilket kan give et vist overblik, men heller ikke her er det muligt at sortere efter ATC-koder eller indholdsstoffer. Således vil Zinacef og Cefuroxim stå forskellige steder i oversigten, selv om det er de samme indholdsstoffer, men blot forskellige handelsnavne.

Medicineringstidspunkter kan kun rettes af læger, så hvis en afdeling uddeler medicin kl. 8, 16 og 24, skal der bruges tid på at rette tidspunkterne, hvis man har nogle andre tidspunkter på den pågældende afdeling, hvilket burde kunne foretages af en sygeplejerske.

Når der skal udskrives fra programmet, skal man efter 3 museklik vælge et printernummer (ud fra et ikke-sigende navn - fx. printer på afd. 4) Det er ikke muligt ud fra bruger-ID eller PC-ID at vælge en fortrukken printer.

Beslutningsunderstøttelse

Der er enkelte beslutningsunderstøttende funktioner indbygget i EPM3:

Hvis man vælger et præparat, som ikke er på rekommandationslisten, skal det begrundes. Det er ikke muligt at vælge ind­holdsstof fx. paracetamol, hvilket ville gøre, at man slap for at tage stilling til, om der skal anvendes Panodil eller Pinex.

Det er muligt at vælge et præparat, som patienten er allergisk over for. Hvis allergifeltet / CAVE ikke er udfyldt, vil der komme en advarsel om, at feltet ikke er udfyldt, men det er stadig muligt at medicinere, selv om allergifeltet står som uoplyst. Det er ligeledes yderst problematisk, at man ikke får advarsler i for­bindelse med kombinationspræparater som fx. Kodimagnyl, hvis patienten er allergisk over for et af indholdsstofferne

Interaktionsdelen fungerer fint i den udstrækning, der findes data, hvilket ligger uden for selve programmet.

EPM3 er udstyret med et grafisk modul, hvor man kan samstille blodtryk, blodprøver m.m. med den givne medicin, hvilket er en yderst nyttig funktion. Dog skal alle blodprøvesvar, blodtryk, puls mm. indtastes manuelt; det kan ikke importeres fra laboratoriesystemet. Endvidere bliver modulet ubrugeligt af en såkaldt forløbsvælger, som medfører, at medicineringen kun vises for den aktuelle indlæggelse og ikke for indlæggelser eller ambulante forløb på andre afdelinger.

I tilfælde af udgåede præparater må man nærmest tale om beslutningsblokering, da det ikke er muligt at godkende patientens øvrige medicin, før der er taget stilling til præparatet, som er udgået. Da det ej heller er muligt at slå præparatet op i det elektroniske lægemiddelkatalog, er det endnu vanskeligere. I mange tilfælde det kun handelsnavnet, som er udgået og ikke præparatet som sådan.

Det er ikke muligt at udsortere præparater som fx. giver øget blødningstendens.

Integration (med øvrige systemer)

Der er heller ikke integration, så ordinationer i journalmodul automatisk overføres til EPM3. Og når der skal skrives epikriser, kan man ikke kopiere medicinlisten fra EPM3 til epikrisen, men må manuelt genindtaste disse data.

Der er ikke integration på patientniveau (CPR-nummer), så der er ekstra arbejde med at slå hver ny patient op i medicinmodulet, samtidig med at dette medfører forøget risiko for at vælge forkert patient (dvs at man sidder med journal og laboratorietal på én patent, men er i gang med at ordinere medicin til en anden patient).

Tilgængelighed og driftssikkerhed

I prakisis har EPM3 vist sig uhensigtsmæssigt fx i forbindelse med anæstesier, hvorfor medicineringen i disse tilfælde føres på særskilte skemaer. Dette kan være en nødvendighed, men er med til at påvirke de sikkerhedsmæssige fordele, som skulle opnås med systemet.

Den fysiske tilgængelighed er naturligvis ikke programspecifik men i høj grad afhængig af, hvilket udstyr der er tilgængeligt hvor. EPM3 kan derfor ikke entydigt vurderes på denne parameter.

Log-on tager i størrelsesordenen et minut hver gang. Har man rådighed over den samme skærm med mange patienter, betyder log-on tiden ikke specielt meget, men bevæger man sig fra skærm til skærm, eller deler man skærm med andre gennem dagen, kan det blive nødvendigt med mange log-on og log-off i løbet af dagen.

Systemet er os bekendt temmelig driftsikkert. Der kendes dog et større nedbrud af EPM tilbage i efteråret 2008, hvor adskillige hospitaler var berørt i ca 14 dage i træk. Der fandtes dog nøje planlagte nødprocedurer og papirgange, som i den pågældende periode blev anvendt uden de store problemer.

Patientsikkerhed

Det er et overordnet og ikke EPM-spe­ci­fikt problem, at interaktionsdatabasen ikke er fuldstændig for alle præparater på det danske marked.

Man kan komme til at ordinere medicin til en anden patient end tilsigtet. Alle indlagte patienter er listet i venstre margen af EPM, og det er meget nemt at vælge en forkert patient.

Det er muligt at ordinere præparater i fuldstændigt ufysiologiske og livsfarlige doser, uden at der er indbygget sikkerhedsgrænser eller alarmgrænser i systemet.

Hertil kommer et overordnet problem: Personalet tillægger EPM større sikkerhed, end systemet i denne sammenhæng fortjener og slækker dermed ubevidst på tidligere sikkerhedsrutiner omkring medicinhåndtering.

 Såvidt Acures EPM3 – i næste indlæg beskriver vi, hvordan et ordentligt EPM modul skal se ud.