”Hvor blev patienten af? Hallo?”

Solen står højt på himlen, skyerne er rullet til side. Yderst behageligt vejr til den unge lægestuderendes cykeltur mod sygehuset. Med glæde finder jeg frem til afdelingen, hvor morgenkonferencen lige straks finder sted. Et i øvrigt dejligt syn, hvor (ældre) læger og unge lægestuderende er repræsenteret. Nu venter alle spændt på præsentationen af dagens program.

Når rammerne brydes
 
Jeg må advare! Indenfor kort tid overtræder jeg de alment gældende juridiske samt etiske love. Dette udelukkende for at sikre en fælles forståelse, hvorfor jeg føler mig nødsaget til at navngive patienterne; jeg undskylder på forhånd. Allright, ingen efternavne, så slipper jeg vist med en billigere bøde.
 
Nedenstående er næppe en fremmed situation for jer… I har alle mødt disse ”typer”, muligvis op til flere gange i ugens løb. De fleste forsøger at undgå dem. De er ikke velkomne på nogen afdelinger: De er tidkrævende, de forstår ikke meget, de bliver sjældent bedre, de kræver efterhånden mere og mere omsorg. Og tænk sig, vi står ansigt til dem, ikke bare én men op til flere gange dagligt.

Lad mig sige det som det er: ingen ønsker deres eksistens på sygehusene! Det er hårde ord, jeg ved det. Men denne patientkategori er problematisk, næsten ustyrlig og vil på ingen måde lytte. I bund og grund ved kun de færreste, hvad og hvem de gavner, men behandles skal de jo? Det bliver vi i al fald bedt om, eller rettere sagt bliver det krævet af os.

Jeg ved bare ikke fra hvem. Om jeg så vidste det, ville mit næste spørgsmål være: til gavn for hvem sker denne behandling? De nominerede er: Opus, Citrix, CSC Clinical Suite, IPJ, Mirsk, you name it, ej at forglemme uniformautomaten (tjah, automat eller mangel på samme?).

Når patienten overses
 
Glæden, spændingen og lysten er ikke drevet bort fra den unge studerende men er til gengæld tildækket af skyerne fra et ubrugeligt, tungt system, der hverken kommer patienten eller mig til gavn. Hvor bliver patienten af i dette puslespil? Hallo – hvor er patienten?

Det er tydeligt at mærke, se og høre, at jeg ikke er den eneste frustrerede blandt skaren. Blikkene flakker rundt, hovederne hænger, skuldrene trækkes af tyngdekraften, med andre ord: alle har givet op overfor dette håbløse system. Skulle vi forsøge at registrere, hvor mange timer en læge bruger på administration? Jeg tror, at tallene ville skræmme alle, inklusive patienten.

Når målet synes fjernt
 
Jeg er ærgerlig over udsigten til øget og samtidig nytteløs dataregistrering. Som studerende glæder vi os til hverdagen på sygehusene, stedet hvorfra vi opbygger og optimerer vores læring. Når dagen i klinikken er omme, valfarter mange af os videre til næste projekt i form af forskning; nogle på deltid, andre på fuldtid. Vi gør det af hjertet, af interesse. Vi gør det for at udvide vore fremtidige muligheder med henblik på en hoveduddannelsesstilling i vores ønskede specialer.

Men hør engang, kære kollegaer, jeg er af mange blevet stillet spørgsmålet: ”Hvilken retning vil du gå med lægegerningen?”. Mit fremtidige svar må være: I modsat retning af bureaukratiet. Jeg skal ikke være speciallæge i håndtering af bureaukrati… langt fra.

Når fremtiden paradoksalt determineres
 
Jeg og størstedelen af mine medstuderende har valgt denne vej i livet, fordi vi ønsker at bruge tiden på patienterne og ikke på registrering. Fred være med det, ikke al registrering er skidt, men det har taget overhånd.
 
Jeg er bange for, at jeg i fremtiden får mere kontakt med den digitale verden, end berøring med patienten. Vi er ikke sundhedsteknologer, men kommende læger. Lad os gøre det, vi er bedst til: lad os være patienternes advokat. Lad os tage del i patientens forløb!

DRG 2.0

Fra mange sider - også Lægeforeningens - er der bred enighed om, at kvalitet skal indrages i fremtidens afregningssystem. Vi ved til eksempel, at der i 2011 skete næsten 100.000 utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet.

DRG afregning er udelukkende afregning af kvantitet, der betales for en bestemt kombination af operations- og diagnosekoder, alder m.m. Universitetshospitalerne får eksempelvis det samme i afregning som på rent elektive afdelinger, der højst tager ASA gruppe 2 patienter (nemme patienter). Det er kun højtspecialiserede behandlinger, som afregnes på en anden måde.

Se evt: DRG og Den Danske KvaNtitetsmodel.

OECD udkom med en rapport i 2010 (Paris et. al), hvor Danmark er et af de få lande, der ikke har kvalitetsafregning, hverken i primær- eller sekundærsektoren. I andre lande kan man påvise, at det giver et kvalitetsløft med en økonomisk gulerod.

Det meste kvalitetsdata er umiddelbart tilgængeligt som fx NIP data, patienttilfredshed, reoperations-, infektionsrate m.m. Decubitus, DVT, udskrivelse til eget hjem m.m.

Men er det retfærdigt at sammenligne forskellige demografiske sammensætninger ? Jeg synes ikke, det er retfærdigt at sammenligne patientgrundlaget i København NV med fx Vejle.  

Det behøver ikke at være noget problem, hvis man på samme måde som i golf bliver sin egen kontrol. Det kan lade sig gøre, hvis min afdelings kvalitetsdata er bedre end sidste år - så bør det belønnes.

På den måde vil der også blive taget højde for forskellige demografiske og sociale faktorer, hvis vi er vores egne kontroller.

I det værst tænkelige senarie kan man forestille sig, at man ikke ønsker at behandle de sygeste patienter, da det kan give dårlige kvalitetstal. Men jeg tror ikke på, at det bliver et problem, da det så allerede burde være det med det afregningssystem, som vi har i dag.

Jeg tror på, at det er på samme måde inden for sundhedsvæsenet som de fleste andre steder: hvis tingene bliver lavet rigtigt fra starten, vil det samlet set både være bedre og billigere. Man kan sige: “hvis du tror kvalitetsbehandling er dyr, så prøv fejlbehandling”.

DRG og Den Danske KvaNtitetsmodel

Da man startede med Case Mix - som DRG hed i starten - fandt man frem til, at sygehusene i Brovst og Faxe var de mest effektive i Danmark. Jeg husker tydeligt billedet i avisen, hvor personalet stolt stod foran Brovst Sygehus. Faxe Sygehus er efterfølgende blevet lukket, og Brovst Sygehus er reduceret til et rent medicinsk sygehus.

Måske var DRG ikke så godt alligevel. Det er under alle omstændigheder dyrt at være indlagt på et universitetssygehus - måske er patienterne også mere syge ?

Der er en lang række uheldige konsekvenser indbygget i DRG-afregningen. Jeg vil forsøge at gennemgå de vigtigste nedenfor.

På universitetssygehusene får vi patienter, som er mere syge end på de centre, hvor man kun har planlagt kirurgi. Det siger sig selv, at de også er dyrere at behandle. DRG-afregningen er dog alligevel den samme.

På universitetssygehusene får vi henvist patienter fra centre for planlagt kirurgi, hvis sagerne er for komplicerede. Det er logik , at det også er dyrere at behandle dem - så måske var skæbnen alligevel retfærdig for sygehusene i Brovst og Faxe?

Det største problem er, at man kun betaler for kvantitet og ikke belønner kvalitet. I England, USA og mange andre lande er kvalitetsafregning indbygget i systemet. Der foreligger en OECD-rapport, hvor Danmark boner ud med ikke at betale for kvalitet.

Hvis jeg skal komme med et tænkt eksempel fra min ortopædkirurgiske hverdag, kan man tænke sig, at en ældre medborger bliver indlagt med et lårbensbrud. Det viser sig, at operationen ikke holder, hvorfor der må sættes et kunstigt hofteled ind. Der kan så ske det, at protesen går af led flere gange og skal sættes på plads på sygehuset. Hvis det bliver ved, må man til sidst fjerne protesen, og patienten ender med sikkerhed på plejehjem (det er så en kommunes pengekasse). Vi vil få penge for hver behandling - se nedenstående regnskab:

• Operation for lårbensbrud (DS720, NFJ70) - kr. 61.624,00
• Indsættelse af protese (DT932, KNFB12, KNFU49) - kr. 65.014,00
• 4 luksationer (DT932, KNFH20) - kr. 69.568,00
• Fjernelse af protese (DT932, KNFU02)  -kr. 98.774,00
• I alt kr. 294.980,00

Diagnose-  og operationskoder står i parentes. Priserne er fra Interaktiv DRG 2012 priser.

Vi må håbe, at der ikke også har været infektion i forbindelse med operationerne, for så bliver det rigtigt dyrt.

Det er lykkedes Kaiser Permanente i USA at lave et, efter amerikanske forhold, billigere hospitalsvæsen, fordi man belønner kvalitet frem for kvantitet. Man kan frækt sige, at “Hvis du tror kvalitetsbehandling er dyr, så prøv fejlbehandling”.

Jeg tror ikke på, at der findes nogen, som bevidst spekulerer i ovenstående, men jeg er sikker på, at kvaliteten i sundhedsvæsenet også hos os vil blive løftet, hvis man belønner kvalitet.

Hvis man vil vide mere om Kaiser Permanente, kan det anbefales at læse Anne Frølichs bog
"Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?".

Jeg er ikke imod, at vi bliver målt og vejet, men det skal være på lige vilkår - og helst med så lidt bureaukrati som muligt! I øvrigt mener jeg......

Levende data

Hvis man skal lære noget af Facebook, Google og Apple, er det, at brugervenlighed er sølv, men data er guld.

Før Facebook startede i 2004, var der andre sociale netværk som fx. Kiwibox (1999), Friendster (2002), Plaxo (2002), Myspace (2003), LinkedIn (2003) m.fl.

Jeg har gennem tiden set på flere af dem. Den største forskel på dem og Facebook er, at de aldrig fik så mange medlemmer (læs data om medlemmerne), så de kunne blive markedsførende.

Man behøver ikke at være et geni for at regne ud, hvilke reklamer der kommer på Facebook, hvis man ændrer sin status fra fast forhold til single. Eller at Google kan se, hvis der i et geografisk område søges meget på influenza, så er der nok en epidemi under opsejling.

I de nordiske lande har vi på grund af CPR numre høj kvalitet af data sammenlignet med andre lande. Det er via bl.a. Medcom muligt at få blodprøvesvar fra hele landet, epikriser, diagnosekoder mm., og jeg håber på længere sigt, at FMK bliver rigtigt godt.

Alligevel er det det amerikanske sundhedssystem Kaiser Permanente, som via deres “Patient Panel Support Tool” automatisk via data finder patienter, som bør osteoporose screenes; patienter, der bør vaccineres; eller diabetespatienter, som bør have øjenlægekontrol osv.

I et projekt til osteoporose screening har det i runde tal kostet 10 mio. $ at indføre automatisk udtræk, så man kunne se, hvem der burde screenes. Projektet har sparet Kaiser Permanente for 16 mio. $ i behandling. For slet ikke at tale om patienterne, der er sluppet for unødvendige brud. Både Kaiser Permanente og et andet sundhedssystem, Veteran Affairs, har endvidere kunnet påvise en kvalitetsforbedring i behandlingen af deres kroniske hjerte- og diabetespatienter.

I et retrospektivt studie fra Irland fandt man en overall prevalence af "potentially inappropriate prescribing” på 34% hos ældre patienter. Man behøver ikke at være et teknisk geni for at ønske lignende værktøjer indbygget i fremtidens elektroniske journaler på samme måde som i USA.

Det er egentlig trist, at vi ikke har de værktøjer til rådighed, så man ikke retrospektivt skal finde, at 34% af de ældre patienter får forkert medicinsk behandling.

Det kan dog kun lade sig gøre, hvis læger med interesse for medicinsk informatik får mulighed for at være med i design og planlægning af fremtidens journaler. Hvor omdrejnings punktet i journalen er patienten/klinisk information og ikke økonomien.

Naturligvis er økonomien vigtig, men det skal ikke være omdrejningspunktet i journalen. Hvor indlæggelser opdeles i unaturlige forløb, hvor patientens hjertemedicin pludselig er “ortopædkirurgisk”, hvis man er indlagt med lårbensbrud.

Jeg ved, at “nejsigerne” med glæde vil henvise til England, hvor et kæmpe EPJ projekt, som CSC stod for, er kuldsejlet.

Men det kan på ingen måde sammenlignes, da de i England ikke har “Social Security numbers” og ej heller har den data infrastruktur, som vi i årtier har opbygget gennem Medcom, Landspatientregistret, Cancerregistret mm. Vi er også via Regionernes Sundheds-it (RSI) på vej til at få en billeddatabase, hvor det er muligt at se røntgenbilleder, uanset hvor de er taget i landet.

I øvrigt mener jeg, at der bør være flere klinikere med i beslutningsprocessen om, hvilke it systemer, der skal bruges, og hvad de skal kunne.

Det er kun læger/klinikere, der er uddannet til at foretage en syntese af symptomer, laboratoriedata, medicinske data osv. til at stille diagnoser.

Jeg har for nylig besøgt såvel Kaiser Permanente som Veteran Affairs, og der er læger med helt i front for at udnytte data.

I øvrigt mener jeg......

De fleste kender Cato den ældres (234 f.Kr.-149 f.Kr.) citat: "I øvrigt mener jeg, Karthago bør ødelægges". Jeg har det på samme måde i forbindelse med valg af sundheds it systemer.

Her bør der være flere klinikere med i beslutningsprocessen om, hvilke it systemer, der skal vælges.

Med kliniker mener jeg, som det fremgår af Den Store Danske: "læge, der især beskæftiger sig med kliniske undersøgelser".

Læger er de eneste, som er uddannet til at stille diagnoser og beslutte behandlinger ud fra en syntese af oplysninger fra laboratoriesystemet, medicinske data, skanninger osv. Hvorfor det er svært at forstå, at det primært er administratorer og it teknikere, som bestemmer, hvilke systemer vi skal bruge.

Jeg har f.eks. svært ved at forstille mig, at det ikke primært er bankuddannede, som har været med til at designe og vælge de driftsikre banksystemer, som vi alle kender fra bankverdenen.

Måske skal det hele bare privatiseres. Det er selvfølgelig ironisk ment, men der mangler incitamenter for it virksomhederne til at levere optimale løsninger til de offentlige sygehuse.

De praktiserende læger har i mange år haft bedre systemer end vi har inden for hospitalssektoren. Der findes omkring otte forskellige systemer til praksissektoren, som kæmper om at lave bedre systemer end de andre. Den praktiserende læge har et økonomisk incitament til at skifte system, hvis et andet system er bedre eller mere effektivt.

Sådan er det mildt sagt ikke på hospitalerne. I Region Hovedstaden er man ved at implementere et system, som hedder ESA - det står for "Effektiv System Adgang". Det er så effektivt, at jeg hele dagen i dag har måttet køre på nødprocedurer.

Det effektive består i (når det virker), at man kun skal logge på ESA, så gemmer dét system adgangskoderne til alle de andre forskellige systemer. Men under alle omstændigheder skal jeg stadig taste det samme CPR-nummer ind i booking programmet, laboratoriesystemet, medicineringssystemet osv.

Når jeg skal beslutte, hvilket antibiotika, en patient skal have, skal jeg bruge infektionsparametre fra laboratoriesystemet, antibiotika fra medicineringssystemet samt eventuelle operationer fra bookingprogrammet.

I dag skal jeg hoppe rundt i tre forskellige systemer, hvor jeg ikke engang kan få en grafisk visning.

Det er muligt, at de systemer, som kan det hele, er dyre, men er det i anskaffelsesomkostninger eller er det i behandlingsomkostninger ?

Så i øvrigt mener jeg, at der skal klinikere med til at beslutte, hvilke it systemer, vi skal bruge i sundhedsvæsenet.

Dansk sundheds it er overhovedet ikke dårlig

Når jeg læser det seneste indlæg – De kan i Sverige, Norge og USA -  får jeg et indtryk af, at Danmark ligger langt bagefter alle andre lande, når det gælder sundheds-it. Jeg får også et indtryk af, at vi i Danmark modarbejder hinanden og ikke vælger de løsninger, der fungerer godt i naboregionen eller i nabolandet. Det er, i mine øjne, langt fra korrekt.   

Jeg er chef for det forpligtende samarbejde om sundheds-it, som de fem danske regioner har indgået for lidt mere end et år siden. Samarbejdet kaldes Regionernes Sundheds-it (RSI). Mit job er at sørge for, at vi fem regioner arbejder tæt sammen om at give læger, sygeplejersker og andet personale bedre it-understøttelse af arbejdsgange, så vi kan servicere patienterne bedre og mere effektivt. 

Ser RSI på, om velfungerende systemer i en region kan bruges i øvrige regioner? Ja, det gør vi bestemt. Ser RSI på, om velfungerende systemer i andre lande kan bruges på dansk jord?  Ja, det gør vi bestemt også. Men det er ikke helt så enkelt.

Hvis en region fx vil gerne vil købe en velfungerende løsning, som de har set i en anden region, så er der nogle udbudsregler, der skal følges. Som offentlig myndighed kan du ikke købe et it-system uden at gå i udbud, hvis værdien af udbuddet overstiger 1,5 mio. kroner. I et udbud må du heller ikke skrive, at du gerne vil købe ”den-der-løsning-som-de-har-på-Randers Sygehus”, for så følger du ikke udbudsreglerne, og så får du en klage på halsen fra de udbydere, der ikke leverer ”løsningen-som–de-har-på-Randers-Sygehus”. 

Selv om vi ikke har samme systemer på tværs af Danmark, så deler vi faktisk data på tværs af sektorer og på tværs af regionerne. I Danmark sendes der meddelelser mellem hospital og praktiserende læge, fx henvisninger, epikriser, og mellem hospital og kommune, fx indlæggelsesmeddelelser. Og på tværs af hospitaler og regioner kan man se hinandens notater.

Jeg tror desværre ikke, at vi har været dygtige nok til at sprede det gode budskab om denne mulighed. Der er i hvert fald meget få læger, der fx bruger ”e-journal”, som læger har adgang til via arbejdspladsens EPJ eller via www.sundhed.dk. Vi er også ved at indføre det Fælles MedicinKort, som giver læger i både primær og sekundær sektor adgang til opdaterede medicinoplysninger.

I RSI kigger vi selvfølgelig på andre lande for inspiration til endnu bedre sundheds-it. I den forbindelse vil jeg fremhæve den seneste udmelding fra det britiske sundhedsministerium.

Igennem de seneste år har National Health Service (NHS) forsøgt at opbygge en national elektronisk patientjournal, dog uden held. Derfor har den britiske sundhedsminister nu besluttet at skrotte projektet og lade de decentrale myndigheder overtage styringen. 

Raketteknologi? Nej, måske ikke, men det er tilsyneladende ikke ”a walk in the park” i det britiske. Og det er det heller ikke i Danmark. Hvis der var et quick-fix, så havde vi selvfølgelig valgt den løsning. Det kan synes ubegribeligt, men der er rigtig mange detaljer i en sådan beslutning og løsning, som ikke er ’bare-lige’.

Vi kigger også længere mod vest for at blive inspireret. Da jeg selv besøgte Kaiser Permanente (KP) og Veterans Affairs (VA) i år, spurgte jeg naturligvis ind til, hvordan de deler data på tværs af hospitaler og regioner. Skuffet blev jeg, da de fortalte mig, at de ikke er i stand til at dele data på tværs af regioner. Med andre ord: På trods af, at KP har samme leverandør af EPJ og samme EPJ-system, er det ikke ensbetydende med sikkerhed for at dele data.

Ligger Danmark dårligt til i forhold til andre lande? En uafhængig amerikansk tænketank, The InformationTechnology and Innovation Foundation (ITIF), konkluderer, at Danmark, Finland og Sverige ligger foran USA og de fleste andre lande i brugen af sundheds-it. 

Betyder det, at de danske regioner og RSI kan læne sig tilbage? Nej, arbejdet med at lave it-løsninger, der fungerer godt indenfor regionen og på tværs af regionerne, er hverken færdigt, overstået eller ned-prioriteret. Der er mange knaster, der skal løses endnu, som fx ”single sign-on”, så man med ét log-on får adgang til de væsentligste systemer. Det kan man allerede i nogle regioner, og man skal senest kunne det i alle regioner ultimo 2013. 

Summa summarum: Regionerne og RSI er godt på vej, og vi arbejder benhårdt på, at vi med synlige resultater kan bevise, at der er fokus på at understøtte det vigtige arbejde, som læger og andet klinisk personale udfører hver dag. Hvis vi går hånd i hånd på dette felt, er jeg sikker på, at resultaterne bliver endnu bedre.

Hvis I vil vide mere om de konkrete projekter, så gå ind på www.regioner.dk/rsi . Her er en oversigt over igangværende projekter og mål for regionernes samarbejde om sundheds-it.

De kan i Sverige, Norge og USA

I Danmark vil vi gerne være foregangsland inden for sundheds it. Alligevel har vi en rodekasse af forskellige mere eller mindre dårlige it systemer på hospitalerne, som ikke taler sammen og slet ikke taler med primærsektoren.

Andre lande kan godt finde ud af det.

I syv ude af 17 Län (svarer nærmest til regioner) i Sverige bruger de Cambio Cosmic, hvor én patient har én journal. Den samme journal anvendes både i primær- og sekundærsektoren. I Danmark anvendes Cambio Cosmic på Odense Universitetshospital samt i forsvaret, men kun i sekundærsektoren.

I det meste af Norge anvendes DIPS (Distribuert Informasjons og Pasientdatasystem i Sykehus) med over 50.000 brugere i hele Norge. Det bruges på ca. 66% af alle sygehusene og er ikke direkte integreret med primærsektoren, men kan udveksle informationer begge veje.

I USA er der flere store systemer. Det største er Veteran Affairs’ VistA, der ligeledes er et fuldt integreret system, som anvendes både i primær- og sekundærsektoren.

Det mest omtalte system fra USA er EPIC, der anvendes på Kaiser Permanente, som leverer et for amerikanske forhold billigt sundhedssystem. Det er ligeledes et fuldt integreret system, som anvendes både i primær- og sekundærsektoren. Hvis man vil vide mere, kan det anbefales at læse Anne Frølichs bog "Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?".

I Danmark døjer vi med det problem, at primær- og sekundærsektoren ikke er integreret. Men også selv om man kun ser på sekundærsektoren, halter vi bagefter.

Deloitte afsluttede i april 2007 et eksternt review af det hidtidige arbejde med elektroniske patientjournaler (epj) i Danmark, hvor firmaet kom til den sørgelige konklusion, at det "ikke vil være interessant at påbegynde en samlet national udvikling af én epj-løsning til sygehusene".

Jeg ved ikke, hvor mange klinikere (læs læger), som har været med til at lave undersøgelsen. Men jeg og andre, som beskæftiger sig med problematikken, er dybt uenige. Og som det kan ses af ovenstående, findes der allerede velfungerede systemer andre steder. Kunne vi ikke lade os inspirere af dem?

Det er ikke raketteknologi. Det kan lade sig gøre!

Sådan bør et patientmedicineringsmodul se ud!

Som læge er man altid fristet til at stille ideale krav til sine værktøjer.

I vores sidste blog anmeldte vi programmet EPM fra Acure, der i version 2 anvendes på bl.a. Gentofte Hospital.

Nu ser vi på, hvordan det ideelle patientmedicineringsmodul efter vores opfattelse skulle være skruet sammen. 

Formålet med et patientmedicineringsmodul er at gøre den samlede lægemiddelbehandling sikrere og lettere og helst også hurtigere for såvel læger som plejepersonale.

Det drejer sig om ordination, journalisering og registrering af ordinationerne, sikring af korrekt dispensering og administration, og endelig om løbende tidstro opdatering, så ingen på et givet tidspunkt er i tvivl om, hvad der er ordineret, dosis­justeret, seponeret eller administreret.

Systemet skal være let at forstå og intuitivt at anvende. Ellers kan fx mang­lende oplæring i systemet generere fejl på grund af forkert brug af systemet. Gode eksempler på intuitive systemer er søgemaskinen Google og i-Phone.

Systemet må ligeledes ikke interferere med dagligdagen, således at det vanskeliggør de beslutningsprocesser, som lægen står i, når der skal opdateres på medicinen: hvad får patienten p.t. (både på aktuelle afdeling og på andre afdelinger eller via egen læge), hvor længe har det været givet (fx antibiotika), hvad har for nylig været givet, men er nu seponeret osv.?

For plejepersonalets vedkommende skal dispensering og administration af medicinen passe ind i afdelingens vante arbejdsgange, således at systemet fx ikke forhindrer, at et præparat kan være givet 10 minutter i hel, selvom systemet angiver tidspunktet til at være klokken hel.

Indtastning af oplysninger skal være lettet mest muligt, fx så man valgfrit kan indtaste eller søge i de enkelte felter.

Brugervenlighed

Programmet skal som nævnt være nemt og intuitivt at bruge. Ideelt set bør alle programmer som man bruger i det daglige - laboratorieprøver, røntgenbilleder, book­ing program, journalprogram (EPJ) m.m. - være integreret med hinanden, så det er muligt at gå fx. direkte fra patientens laboratoriesvar og over i medicinering.

Det mest ideelle ville være, hvis det hele var indeholdt i ét program. Hvis det ikke kan lade sig gøre, vil det være formålstjenligt med en fælles, overskuelig brugergrænseflade, der gerne overholder kendte standarder, som brugerne er fortrolige med fra standardprogrammer som tekstbehandling, hjemmesider m.m.

Oversigtsbilledet med medicinen bør kunne sorteres systematisk så fx smertestillende, hjertemedicin og fx antibiotika står sammen.

Beslutningsunderstøttelse

Det forventes, at programmet kan håndtere allergi uden problemer, også hvis det drejer sig om kombinationspræparater (fx. Kodimagnyl som indeholder Acetylsalicylsyre, Codein og Magnesiumoxid).

Det må ikke være muligt at ordinere dødelige doser.

Der bør være integration med blodprøvesvar og diagnoser, så dosis fx nedsættes i forbindelse med nedsat nyrefunktion. Det bør også være muligt at se effekten af behandlingen grafisk, så det er muligt at se infektionstal, blodtryk/puls i forhold til den givne medcindosering.

Det bør være nemt at udpege/finde præparater, som patienten får i forbindelse med kendte problemstillinger som fx. operation. Her vil det være hensigts­mæsigt, hvis man kan udpege præparater, som giver øget blødningstendens (Plavix, Acetylsalicylsyre m.m.)

Integration (med øvrige systemer)

Ideelt skal et medicineringsmodul kunne fungere fuldt integreret med øvrige systemer, journalmodul, rekvisitionsmodul, laboratoriemodul, kommunikation med praksissystemer, patientadministrative systemer osv.

Det skal ikke være nødvendigt at logge særskilt ind på medicinmodulet, ligesom det ikke skal være nødvendigt særskilt at identificere en given patient, som allerede er slået op i systemet, fx i journalmodulet. Ved indlæggelse og udskrivning vil en automatisering af valg af "korrekt" sy­nonympræparat (dvs. det billigste) fra hhv. sygehusapotek og almindeligt apotek være hensigtsmæssig.

  

Tilgængelighed og driftssikkerhed

Et af hovedformålene med et medicinmodul er, at man kun skal have medicineringsoplysninger stående netop ét sted, så der ikke kan opstå uoverensstemmelser mellem konkurrerende optegnelser.

For at dette kan lade sig gøre, skal systemet kunne tackle alle slags medicin og systemet skal være tilgængeligt alle steder, hvor det skal benyttes, dvs. alle steder hvor der foretages ordinationer (inklusive ændringer/se­po­ne­ring), dispensering og administration.

Det skal samtidig være så nemt at anvende, at brugerne fx ikke fristes til at omgå systemet i bestemte situationer, fx pga. tidspres. Det er ligeledes en nødvendighed, at systemet er meget driftsikkert, og at der som minimum findes fungerende nødprocedurer, som umiddelbart kan anvendes, når systemet pludselig ikke er tilgængeligt.

Patientsikkerhed

Det skal være let at gøre det rigtigt, og det skal være svært at gøre det forkert.

EPM skal sikre, at den rette patient får:

• den rigtige medicin
• på det rigtige tidspunkt
• i den rigtige dosis
• på den rigtige måde
• med den rigtige information.

EPM bør endvidere være forsynet med relevant beslutningsstøtte i form af databaser (fx interaktionsdatabasen) med advarsler begrundet i patientsikkerhed.

Stjerner – eller ikke – til it systemerne

It udvalget i Lægeforeningen Hovedstaden har sat sig for at anmelde forskelligesundheds-it programmer i stil med de anmeldelser, man ellers kan læse i diverse it tidsskrifter, og vi lægger ud med det første, nemlig det Elektroniske Patientmedicineringsmodul (EPM), som benyttes i Region Hovedstaden 

Systemet er Acures EPM3, og vi har vurderet det ud fra følgende specifikke aspekter: Brugervenlighed, beslutningsunderstøttelse, integration (med øvrige systemer), tilgængelighed og driftssikkerhed og patientsikkerhed.

Systemet får disse points på en skala fra 1-5:

Samlet får systemet kun 1,5 stjerne, og helt overordnet synes vi, at personalet tillægger systemet større sikkerhed, end det fortjener. Dermed risiker de/vi at slække ubevidst på tidligere sikkerhedsrutiner omkring medicinhåndtering.

Brugervenlighed

Programmet er ikke integreret med andre systemer. Det er fx ikke muligt at kopiere et CPR-nummer fra røntgenprogram over i EPM3 med henblik på opslag af patientens medicinering.

Medicinoversigten kan sorteres efter, hvornår der sidst er foretaget en ændring, men ikke hvornår præparatet oprindeligt er ordineret, så det er muligt at se, hvor længe et givet præparat har været anvendt.

Det er ikke muligt at sortere efter ATC-koder eller indholdsstoffer, således at man kan få et overblik over fx. antibiotika eller smertestillende medicin.

Fanebladene med historik og seponeret medicin er svære at bruge. Det er muligt at sortere medicinen efter navn, hvilket kan give et vist overblik, men heller ikke her er det muligt at sortere efter ATC-koder eller indholdsstoffer. Således vil Zinacef og Cefuroxim stå forskellige steder i oversigten, selv om det er de samme indholdsstoffer, men blot forskellige handelsnavne.

Medicineringstidspunkter kan kun rettes af læger, så hvis en afdeling uddeler medicin kl. 8, 16 og 24, skal der bruges tid på at rette tidspunkterne, hvis man har nogle andre tidspunkter på den pågældende afdeling, hvilket burde kunne foretages af en sygeplejerske.

Når der skal udskrives fra programmet, skal man efter 3 museklik vælge et printernummer (ud fra et ikke-sigende navn - fx. printer på afd. 4) Det er ikke muligt ud fra bruger-ID eller PC-ID at vælge en fortrukken printer.

Beslutningsunderstøttelse

Der er enkelte beslutningsunderstøttende funktioner indbygget i EPM3:

Hvis man vælger et præparat, som ikke er på rekommandationslisten, skal det begrundes. Det er ikke muligt at vælge ind­holdsstof fx. paracetamol, hvilket ville gøre, at man slap for at tage stilling til, om der skal anvendes Panodil eller Pinex.

Det er muligt at vælge et præparat, som patienten er allergisk over for. Hvis allergifeltet / CAVE ikke er udfyldt, vil der komme en advarsel om, at feltet ikke er udfyldt, men det er stadig muligt at medicinere, selv om allergifeltet står som uoplyst. Det er ligeledes yderst problematisk, at man ikke får advarsler i for­bindelse med kombinationspræparater som fx. Kodimagnyl, hvis patienten er allergisk over for et af indholdsstofferne

Interaktionsdelen fungerer fint i den udstrækning, der findes data, hvilket ligger uden for selve programmet.

EPM3 er udstyret med et grafisk modul, hvor man kan samstille blodtryk, blodprøver m.m. med den givne medicin, hvilket er en yderst nyttig funktion. Dog skal alle blodprøvesvar, blodtryk, puls mm. indtastes manuelt; det kan ikke importeres fra laboratoriesystemet. Endvidere bliver modulet ubrugeligt af en såkaldt forløbsvælger, som medfører, at medicineringen kun vises for den aktuelle indlæggelse og ikke for indlæggelser eller ambulante forløb på andre afdelinger.

I tilfælde af udgåede præparater må man nærmest tale om beslutningsblokering, da det ikke er muligt at godkende patientens øvrige medicin, før der er taget stilling til præparatet, som er udgået. Da det ej heller er muligt at slå præparatet op i det elektroniske lægemiddelkatalog, er det endnu vanskeligere. I mange tilfælde det kun handelsnavnet, som er udgået og ikke præparatet som sådan.

Det er ikke muligt at udsortere præparater som fx. giver øget blødningstendens.

Integration (med øvrige systemer)

Der er heller ikke integration, så ordinationer i journalmodul automatisk overføres til EPM3. Og når der skal skrives epikriser, kan man ikke kopiere medicinlisten fra EPM3 til epikrisen, men må manuelt genindtaste disse data.

Der er ikke integration på patientniveau (CPR-nummer), så der er ekstra arbejde med at slå hver ny patient op i medicinmodulet, samtidig med at dette medfører forøget risiko for at vælge forkert patient (dvs at man sidder med journal og laboratorietal på én patent, men er i gang med at ordinere medicin til en anden patient).

Tilgængelighed og driftssikkerhed

I prakisis har EPM3 vist sig uhensigtsmæssigt fx i forbindelse med anæstesier, hvorfor medicineringen i disse tilfælde føres på særskilte skemaer. Dette kan være en nødvendighed, men er med til at påvirke de sikkerhedsmæssige fordele, som skulle opnås med systemet.

Den fysiske tilgængelighed er naturligvis ikke programspecifik men i høj grad afhængig af, hvilket udstyr der er tilgængeligt hvor. EPM3 kan derfor ikke entydigt vurderes på denne parameter.

Log-on tager i størrelsesordenen et minut hver gang. Har man rådighed over den samme skærm med mange patienter, betyder log-on tiden ikke specielt meget, men bevæger man sig fra skærm til skærm, eller deler man skærm med andre gennem dagen, kan det blive nødvendigt med mange log-on og log-off i løbet af dagen.

Systemet er os bekendt temmelig driftsikkert. Der kendes dog et større nedbrud af EPM tilbage i efteråret 2008, hvor adskillige hospitaler var berørt i ca 14 dage i træk. Der fandtes dog nøje planlagte nødprocedurer og papirgange, som i den pågældende periode blev anvendt uden de store problemer.

Patientsikkerhed

Det er et overordnet og ikke EPM-spe­ci­fikt problem, at interaktionsdatabasen ikke er fuldstændig for alle præparater på det danske marked.

Man kan komme til at ordinere medicin til en anden patient end tilsigtet. Alle indlagte patienter er listet i venstre margen af EPM, og det er meget nemt at vælge en forkert patient.

Det er muligt at ordinere præparater i fuldstændigt ufysiologiske og livsfarlige doser, uden at der er indbygget sikkerhedsgrænser eller alarmgrænser i systemet.

Hertil kommer et overordnet problem: Personalet tillægger EPM større sikkerhed, end systemet i denne sammenhæng fortjener og slækker dermed ubevidst på tidligere sikkerhedsrutiner omkring medicinhåndtering.

 Såvidt Acures EPM3 – i næste indlæg beskriver vi, hvordan et ordentligt EPM modul skal se ud.

Døde data

Man behøver ikke at være særligt it-kyndig for at kunne se det sørgelige i, at det ikke er muligt at trække data ud af vores forskellige systemer.

Hvis det f.eks. var muligt at trække populationsdata ud af vores medicineringssystemer, ville det f.eks. være muligt at se, hvor mange børn, der er på lykkepiller.

Eller da der var rejst mistanke om, at der var problemer med COX2 hæmmerne, ville man kunne se, om der var en sammenhæng mellem COX2 hæmmere og hjerteproblemer ved at kombinere medicineringsdata og data fra Landspatientregistret.

Jeg ved ikke, om det er politisk eller administrativt bestemt, men i Region Hovedstaden er det ikke muligt at trække populationsdata ud af laboratoriesystemet (Labka), medicineringssystemet (EPM) og stort set alle andre systemer, som vi benytter os af i den kliniske hverdag.

Det ville ellers have været en forskningsmæssig “næsten gratis” guldgrube.

I Region Sjælland var jeg med til at implementere deres operationsbooking (Opus), hvor knivtid, opvågningstid osv. blev registreret, men det var umuligt at trække data ud af systemet. Jeg har ganske simpelt aldrig set data blive brugt til noget !

På patientniveau kunne jeg godt tænke mig, at der var en knap i vores medicineringssystem, som fortæller, hvilke præparater der giver øget blødningstendens, når jeg skriver en patient op til operation. Jeg har naturligvis en liste med over 100 præparater, som jeg bare kan tjekke efter, men det ville nok være hurtigere og mere sikkert med en “knap”.

Eller hvad med en knap, som viser hvilke præparater patienten får, der kan være skadelige for nyrerne ved nedsat nyrefunktion? Det kan vi ikke med de værktøjer, som vi har til rådighed, men mulighederne er store.

Jeg har på interesse- og forskningsbasis arbejdet med sundheds-it i mere end 20 år og har i den forbindelse haft store humørsvingninger!

Men jeg er sikker på, at det ikke bliver bedre, før der er flere klinikere, som får reel indflydelse på de værktøjer, vi skal bruge. Og med klinikere mener jeg definitionen fra Den Store Danske: læger, der især beskæftiger sig med kliniske undersøgelser.