Fejl, flop og fiasko 3: Håbets mekanismer

Som afslutning på denne korte blog-serie om ”fejl…” skal jeg tage fat på, hvad den svenske organisationsforsker Nils Brunsson har kaldt ”håbets mekanismer” (i bogen Mechanisms of Hope. Maintaining the Dream of the Rational Organization).
 
Som hævdet i de to foregående blogs er fejl, flop og fiasko lige så meget reglen som undtagelsen, når det handler om organisatoriske reformer og forandringsprojekter. Store satsninger skuffer, reformer flyder ud i sandet, strukturændringer viser sig snarere at være en omfordeling af fordele og ulemper end en samlet forbedring.

Idealet om den rationelle organisation karakteriseret ved klare mål og velovervejede midler ligger - til trods for stadige reformer - stadig ude i horisonten. Når vi alligevel har energien til at fortsætte med reformerne, skyldes det ifølge Brunsson, at vi håber, den næste reform vil lykkes. Reformer og ændringer handler om fremtidige tilstande, som man aldrig med sikkerhed kan vide, om vil indtræffe. For så vidt er reformer båret af håb forstået som en blanding af forudsigelser, gæt og ønsker.

At håb spiller en vigtig rolle i vore dages organisatoriske reformer kan lyde overraskende. Håb lyder useriøst, ubegrundet – og det er netop også pointen hos Brunsson: Der er ikke noget, der tyder på, at det er muligt at realisere idealet om en rationel organisation karakteriseret ved klare målsætninger og effektive midler til at nå målene.

Brunssons drilske kommentar er, at siden der er brug for stadigt nye reformer, så må det jo være fordi, det er mislykkedes for de tidligere reformer at frembringe den rationelle organisation. Hvordan kan vi så alligevel fortsætte med at holde fast i det samme ideal? Det kan vi kun, fordi vi håber det bliver bedre næste gang.

Hvorfor holder vi ikke op med at håbe, når reformerne og de stort anlagte forandringsprojekter nu så sjældent rigtigt lykkes? Det spørgsmål har fået Brunsson til at overveje, om der er nogle håbets mekanismer, altså mekanismer som sikrer mod, at vi mister håbet.

Håbets mekanismer handler om, hvordan folk i organisationer kan bevare håbet om rationalitet, troen på, at de rationelle principper er fornuftige, ønskværdige og realistiske, selv om de igen og igen viser sig umulige at realisere.

Fælles for mange af de håbets mekanismer, som Brunsson finder, er, at de handler om selvproduceret uvidenhed.

Det kan være uvidenhed om, hvordan det er gået tilsvarende reformer i beslægtede organisationer; det kan være uvidenhed om, hvilke konsekvenser egne projekter faktisk har haft; det kan være fokus på fremtiden snarere end på faktisk indhøstede erfaringer; det kan være ved at fortolke informationer, så de ikke truer fastholdelsen af håbet; det kan være ved at fokusere opmærksomheden på reformerne som vel udtænkte mentale størrelser snarere end som aktiviteter med konkrete konsekvenser – mange reformer lyder fornuftige uden af den grund at have specielt gode effekter.

At uvidenheden er ’selvproduceret’ betyder, at uvidenheden ikke er nødvendig – organisationerne kunne få viden om konsekvenser og effekter, hvis de aktivt opsøgte denne viden.

Sammenfattende kan man sige, at håbet er den energi, hvormed organisationer fortsætter med at lave reformer, der slår fejl. Selvproduceret uvidenhed er den mekanisme, der holder håbet i live.

Håbets mekanismer er ikke mindst reformledelsernes og konsulenternes mekanismer. Det er de mekanismer, der gør reformatorerne uvidende om reformernes effekter i praksis. De ledere og medarbejdere, som udsættes for reformerne, som erfarer hvordan reformerne fejler – de kan til gengæld have svært ved at fastholde håbet.

Når idealet om den fuldendt rationelle og designede organisation fejler igen og igen, så er der risiko for, at dette håb medproducerer sin egen modsætning, nemlig fortvivlelse og apati. Man ryster på hovedet ad ufornuften i det, der skulle være så fornuftigt. Risikoen ved at holde fast i håbet om den rationelle organisation er, at medarbejdere opgiver deres organisatoriske engagement.

Man skal, som man siger, være forsigtig med, hvad man håber på. Måske man ved at håbe lidt mindre og lære lidt mere kan skrue ned for de store flops – og samtidig fastholde energien som muliggør de konkrete forbedringer i praksis og ikke kun i forestillingens forhåbningsfulde univers.

Fejl, flop og fiasko 2: dynamikker

Fejl, flop og fiaskoer er ikke ukendte fænomener for organisationer. Fx reviderede Region Sjælland i 2009 deres hospitalsplan på en måde, så de gik glip af et milliardtilskud til nybyggerier fra regeringen. Regionerne (og tidligere amterne), Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet har investeret mange millioner i IT – ifølge Morten Staberg og 2500 medunderskrivende læger (kampagnen mod "registreringsvanvid" startet af børnelæge Morten Staberg, red.) tilsyneladende uden et godt resultat.

Uden at besidde specielle profetiske evner kan man også forudsige, at der vil komme masser af brølere i forbindelse med de kommende års sygehusbyggerier. Region Midtjylland er som bekendt allerede godt i gang med at planlægge et supersygehus uden administrationslokaler, uden vaskeri, uden køkken og uden apotek ligesom der er for få P-pladser, for få ambulatorier osv..

Den tyske strategiforsker Moldaschl anslår, at omkring 70 % af alle større, organisatoriske ændringsprojekter slår fejl. Studier af fusioner viser, at en betragtelig del (vurderingerne svinger mellem 40 og 80%) af fusionerne ikke når de ønskede resultater – eller fejler helt. Den slags kvantitative opgørelser skal selvfølgelig tages med et gran salt. Hvis målet med indsatsen fx har været at øge kvaliteten af ledelsen, så kan det være vanskeligt at sætte præcise tal på, hvor meget bedre ledelsen er blevet. Men tallene kan ses som udtryk for det normale i, at organisationer fejler i indfrielsen af egne mål og ambitioner.

Fejltagelserne er ikke altid spektakulære. Der er som regel snarere tale om, at stort anlagte udviklingsaktiviteter, strategiprojekter, varslede strukturændringer ligesom bare glemmes, glider i baggrunden, ud af opmærksomheden.

Men hvorfor træffer organisationer beslutninger om projekter og ændringer, som ikke lykkes? Eller værre endnu, hvorfor træffer de beslutninger, der skader mere end de gavner (når de sluger tid og opmærksomhed på bekostning af organisationernes egentlige opgaver – som er kernen i Morten Stabergs kritik)?

Der findes i organisationsteorien en række forskellige bud på, hvordan man kan forstå fejlslagne beslutninger. Jeg skal her trække et par af de mere prominente frem.
 
Teorier om kompleksitet og begrænset rationalitet peger på, at organisationer, såvel som individer, har begrænsninger i forhold til at kende og forudsige effekterne af deres handlinger. Er verden mere kompleks end vores informationer om den, så er der altid en risiko for, at en handlings effekter ikke svarer til de forhåbninger, man havde – at der opstår uventede, udforudsigelige begivenheder, der ændrer situationen afgørende. I sin bog Fyrsten fra 1532 kaldte den politiske filosof Machiavelli det for ’skæbnen’ (fortuna), i dagens organisationsteori kalder man det snarere for kompleksitet og begrænset rationalitet.

Den amerikanske psykolog Irving Janis er kommet med en anden, mere afgrænset forklaring på dynamikken i nogle typer af fejlslagne beslutninger. Under overskriften ’groupthink’ analyserede han i starten af 1970’erne en række katastrofale udenrigspolitiske beslutninger. Et af hans eksempler er USA's beslutning om at initiere og støtte en invasion af det kommunistiske Cuba – ”a perfect failure”, som Janis kalder det i bogen Victims of Groupthink fra 1972. Beslutningen var baseret på en lang række helt usandsynlige antagelser (bl.a. at ingen ville regne ud, at USA stod bag – til trods for massiv amerikansk luftstøtte og intens mediedækning af de ”hemmelige” forberedelser).

Som forklaring på, hvordan intelligente mænd kunne træffe så uintelligente og selvskadende beslutninger, udviklede Janis begrebet om groupthink. Groupthink dækker den situation, hvor medlemmer af en gruppe søger at opretholde en intern enighed på bekostning af indhentning af informationer, kritisk undersøgelse og debat. Resultatet er udviklingen af fælles illusioner – illusioner som øger risikoen for, at man træffer beslutninger, som ikke fører til de ønskede resultater.

De såkaldte ‘escalation theories’ er en anden teoritradition med interesse for, hvorfor individer og organisationer træffer beslutninger, som skader mere end de gavner. Teorierne er især interesseret i de situationer, hvor beslutningstagere optrapper deres engagement i beslutninger, der mislykkes.

Grundideen er enkel. For at undgå at man selv (eller andre) indser, at man har truffet en dårlig beslutning, så optrapper man sit engagement ved at insistere på, at det var en rationel beslutning – hvorefter man lægger videre beslutninger i forlængelse af de tidligere dårlige beslutninger. Sagen om IC4 togene kan ses som et eksempel på den dynamik.

I stedet for på et tidligt tidspunkt at indrømme, at det var en fejl at lade Ansaldobreda (som ingen erfaring havde med at bygge dieseltog) bygge de nye tog, så involverede DSB sig stadigt dybere i handlen. Logikken er fæl: jo mere man har investeret i sine forkerte beslutninger, jo dyrere er det (i tab af anseelse og rent økonomisk) at komme ud af dem. Man træffer forkerte beslutninger for at retfærdiggøre tidligere forkerte beslutninger – for at de tidligere investeringer ikke har været spildt. Det er en dynamik, man typisk ser i bygge- og it-projekter, hvor man presses frem af tidligere dumheder.

Den sidste type af teori, jeg skal trække ind som bidrag til forståelsen af nogle af de mange dynamikker i organisatoriske fejl, flops og fiaskoer er teorier om organisationer som politiske systemer. Her er ideen, at vi ikke kan forstå organisationer som enheder med klare og fælles mål. I stedet er organisationer et resultat af diverse koalitioner og beslutninger er et resultat af forhandlinger mellem koalitioner.

Når beslutninger er resultat af kompromisser og forhandlinger og ikke af tilsigtede effekter, så kan resultatet meget vel blive, hvad sangeren Nikolaj Nørlund har kaldt ”små vanskabte børn som ingen kan elske og ingen slå ihjel”. Altså beslutninger som ingen rigtig har ønsket, men som nu en gang blev det uforudsete resultat af forhandlingerne.

Den Danske Kvalitetsmodel kan muligvis ses som et sådant ”vanskabt barn ingen kan elske og ingen slå ihjel”. Fra politisk hold var modellen tænkt som et element i dannelsen af et marked for sundhedsydelser – et marked som forudsætter synlighed om ydelserne. Fra administrativt hold var modellen tænkt som et ledelsesværktøj. Fra sundhedsfagligt hold var modellen tænkt som noget, der kunne øge kvaliteten af ydelserne. Resultatet er blevet et kompromis, som ikke kvalificerer patienternes frie valg og som gør ledelse til tung administration. Om modellen er den mest effektive måde at øge den sundhedsfaglige kvalitet på? Ja, det må de sundhedsfaglige selv svare på.

Fejl, flop og fiasko

De første bind i ”Den danske ledelseskanon” er netop blevet udgivet af Gyldendal. I den anledning skrev en af forfatterne, Mikael R. Lindholm, at det måske er ”en god idé at se på, hvad vi kan lære af dem, der er lykkedes” (Politiken 2. oktober 2011).

Lindholm hævder videre, at de kanoniserede virksomhedsbedrifter ”repræsenterer en række tydelige og tilsyneladende eviggyldige fællestræk, hvilket kan hjælpe os tættere på en forståelse af, hvad god ledelse er – også i dag og i morgen.”.

Forestillingen om de ”eviggyldige fællestræk”, som får lederen til at lykkes og giver virksomheden succes er udbredt. Desværre tegner det dog til, at jagten på generelle succes-opskrifter har det med selv at mislykkes.

Måske vi – når det kommer til organisering og ledelse – faktisk kan lære mere af fejltagelser end af succeser. Det er temaet for denne og næstfølgende blogs.

Det mig bekendt største forsøg på at lokalisere universelle, organisatoriske succes-opskrifter er det såkaldte PIMS-projekt (Profit Impact of Market Strategy). PIMS blev startet af General Electric i 1960’erne, blev siden overtaget af Harvard Business School og drives i dag af Strategic Planning Institute i Cambridge.

Det er en database med over 3.000 virksomhedsenheder, hvor man måler forholdet mellem, hvad virksomhederne gør ud fra forskellige parametre, og så deres resultater. Målet har været at finde de universelle, målbare succes-strategier.

På baggrund af den store mængde data er man nået frem til den trivielle indsigt, at hvis en virksomhed kan sælge produkter med en relativt bedre kvalitet til en relativt lavere pris end konkurrenterne – så klarer den sig bedre (man kan selv læse mere på http://pimsonline.com).

Efter over 40 års forskning og studier af et kæmpe datamateriale er denne og beslægtede, indlysende banaliteter det nærmeste, PIMS er på at kunne formulere nogle ”eviggyldige fællestræk”.

At jagten på den gyldne og tidløse succesopskrift fejler, betyder ikke nødvendigvis, at vi ikke kan lære noget af andres succeser.

Men et af problemerne ved at lære af de andres succeser er, at vi ikke ved, om vi kan stole på, at der reelt er tale om succeser. Af forståelige grunde er ledere og organisationer fokuseret på at fremstå som succesfulde og effektive. De er mindre interesserede i at fremvise deres fejltagelser og mislykkede projekter.

De færreste ledere er interesseret i at blive forbundet med fejl, flop og fiaskoer.

Som det hedder hos Rochefoucauld: for at få succes i verden gør vi alt, hvad vi kan, for at se succesfulde ud.

Ledere ved godt, at succestvangen betyder, at andres synlige succeser meget vel kan have usynlige omkostninger. Da Erik Juhl i forbindelse med kvalitetsreformen i 2007 red land og rige rundt som statsministerens personlige gesandt for at indsamle succeser, var tanken netop, at så kan alle lære af disse succeser.

Efterfølgende undrede Juhl sig over ’the knowing doing gap’. Når vi nu ved, hvad der er en succes, hvorfor gør alle det så ikke på samme måde? – er logikken.

Men det er en logik, som glemmer at tage højde for, at ledere godt ved, at succeserne har det med at blive betonet i forhold til de medfølgende (utilsigtede) omkostninger eller bagsider.

Når jeg nu selv begraver mine fejltagelser og stolt fremviser mine succeser – så gør de andre det nok også. Og så er det ikke sikkert, at det, der fremstår som en succes, i virkeligheden vil være så fedt at lære af – det kunne være en del af forklaringen på ’the knowing doing gap’.

Formodentlig kan man lære mere af organisatoriske fejltagelser end af succeser. En af grundene er, at succesopskrifterne i form af ’best practice’ hives ud af den sammenhæng, de fungerer i.

Organisatoriske strategier virker forskelligt i forskellige sammenhænge på grund af organisationernes forskelligheder og forskellige situationer.

Man kan trække en parallel til erfaringerne bag ’individuel medicin’ – samme behandling virker forskelligt på forskellige individer. Hvad der fungerer godt ét sted, behøver således ikke at fungere godt et andet sted.

Hvis man i stedet starter med at lære af hinandens fejltagelser, så er der anderledes rum for at reflektere og udvikle løsninger, der passer til den specifikke kontekst, til den specifikke afdeling med det specifikke personale og den specifikke historie.

Vil man lære af de andres fejl, så slipper man ikke for at tænke selv; så må man selv udvikle løsninger, der passer i den konkrete situation.

Måske det er på tide, at vi begynder at registrere sundhedsvæsenets ’utilsigtede organisatoriske hændelser’? Når nu man går ud fra, at sundhedsvæsenet kan lære af sine sundhedsfaglige fejl, hvorfor skulle det så ikke også kunne lære af sine organisatoriske fejl?

Jeg er sikker på, at fremtidige årsrapporter fra DDFFF (Dansk database for fejl, flop og fiaskoer) ville blive læst med stor interesse i sundhedsvæsenet.

Den centraliserede ledelses langsommelighed

Den er gal med ledelsen på de danske universiteter.

 

Københavns Universitet er sat under administration ligesom både rektor og bestyrelse ligner universitære ringvrag uden reel mulighed for comeback. 

 

Århus universitet er i gang med den største omstrukturering i universitetets historie, en omstrukturering som kritiseres for at være tilfældig, karakteriseret ved management-nysprog, vidtløftigheder og totalt ukendskab til de uddannelser, som universitetet udbyder (som hævdet af professor Jørgen Grønnegaard i Politiken 1/1 2010).

 

På min egen arbejdsplads, CBS, er rektor netop blevet fyret efter massiv medieomtale af en ulovlig fusion (samt efter længere tids stadigt voksende intern kritik af ledelsesstilen). I skrivende stund venter vi på, at den bestyrelsesformand, som opfandt og støttede den fyrede rektor, erkender, at han ikke er den rette til at stå i spidsen for genoprettelsen af CBS’ omdømme. 

 

Universitetsloven er problemet

I universitære kredse er der stigende bevidsthed om, at de aktuelle problemer hænger sammen med Universitetsloven fra 2003.

 

Her blev systemet med valgte institutledere og rektorer erstattet med en simpel, top-down ledelsestruktur: en selvsupplerende bestyrelse i toppen (med et flertal af udefra kommende medlemmer), en bestyrelse som ansætter rektor, som igen ansætter resten af direktionen samt institutledere.

 

I stedet for et system af ledere, der er valgt nedefra, har vi fået et system, hvor lederne udpeges ovenfra og derfor snarere skal lytte til de overordnede end til medarbejderne.

 

Den øverste ledelse, bestyrelsen, er på CBS endvidere karakteriseret ved, at flertallet i bestyrelsen ikke ved noget om det, som er CBS’ opgave: forskning og uddannelse.

 

I den private virksomhed står bestyrelsen typisk til ansvar overfor aktionærerne – på universiteterne er den øverste ledelse selvsupplerende og står ikke til ansvar for nogen. Så resultatet er en ledelse, som ikke ved noget om det, den er sat i spidsen for, som ikke står til ansvar for nogen og som ikke behøver lytte til andre end sig selv.

 

Centralisering

Universitetsloven er udtryk for den tendens til centralisering af beslutningsstrukturer, som man ser mange steder i den offentlige sektor i disse år – også i sundhedsvæsenet. De aktuelle ledelsesproblemer på universiteterne viser nogle af centraliseringens bagsider. 

 

Forestillingen er, at entydige ledelsesstrukturer med en energisk og beslutningskraftig ledelse kan give tempo og dynamik i skabelsen af stadigt mere effektive organisationer. 

 

Sådan kan det også se ud fra toppen, som oplever at være i centrum for utallige projekter og beslutninger. Men realiteten er, at centralisering risikerer at sænke tempoet i organisationen, fordi færre personer skal træffe flere beslutninger. Initiativer, kontakter, koordineringer, projekter som tidligere  blev varetaget af mange – skal med centraliseringerne varetages af få personer med begrænset kapacitet.

 

Organisationernes kapacitet for informationshåndtering og beslutninger bliver mindre jo mere centraliseret den er.

 

Tempoet for ledelsen går op, idet den får mere og mere at se til. Men tempoet for organisationen som helhed går ned, når de mere decentrale niveauer gives mindre plads til initiativer, udvikling og beslutninger. 

 

Forsimplede strukturer

Sammen med centraliseringen ser man også en tendens til at organisationernes strukturer forsimples.

 

En centraliseret ledelse har forsmag for en simpel, overskuelig, kontrollerbar organisation. Men det er en forsimpling som risikerer at være i strid med opgavernes faktiske forviklethed (om end McKinseys konsulenter hævder det modsatte).

 

Så hvad der fra toppen kan ligne forenklinger, fremstår længere nede i organisationen som opløsning af de strukturer, som muliggør håndteringen af sammensatte og komplekse opgaver.

 

Lyttende ledelse

Ja, det er i hvert fald noget af det, vi har set på CBS under den nyligt fyrede rektor. Det kan se anderledes ud i sundhedsvæsenet, men nogle af tendenserne er givetvis parallelle.

 

Når centralisering er ineffektiv i mange situationer hænger det også sammen med, at centraliserede strukturer er uegnede til at mobilisere medarbejdernes energier.

 

Det er en gængs indsigt i nyere organisationsteori, at det er vigtigt for ledere at lytte – til mellemledere, til medarbejdere, til patienter, studenter eller hvad det kan være. Som leder må man være med til at skabe fortolkninger, som giver retning og mobiliserer relevante aktører. Det kræver, at lederne lytter til de relevante aktører, så ledelsesprojekterne tilnærmes aktørernes fortolkninger – fordi det er en forudsætning for at få mobiliseret aktørerne. 

 

Kampen går i medierne  

I universiteternes nuværende ledelsesstruktur er der ingen institutionelle mekanismer, som tvinger topledelsen til at lytte til andre end sig selv. En af konsekvenserne er, at kampen mod tunghøre ledelser i stigende grad flyttes ud af universiteterne – ud i medierne, som mobilisereres af frustrerede medarbejdere, som ikke oplever at vinde gehør internt i institutionerne.

 

Det skader universiteternes omdømme (men kan selvfølgelig i perioder aflaste sundhedsvæsenet som leverandør af skandalehistorier) og beklages af ledelserne, som mister mere og mere troværdighed. 

 

Decentral ledelse = effektivitet

Moralen er, at ledelsesstrukturer med en topledelse, som ikke står til ansvar for nogen, risikerer at give uansvarlig ledelse – og at centraliserede og simple ledelsesstrukturer i komplekse organisationer giver ineffektivitet.

 

Læren er, at magtdeling, styrkelse af decentrale niveauer og strukturer, som tvinger ledelsen til at lytte til andre end sig selv, i det lange løb kan vise sig ikke at være en hindring for effektivitet, men en forudsætning.

Kvalitetsteknokraternes intelligente selvbegrænsning?

Under overskriften "Den moderne læge er en skide teknokrat" foreslog læge og ph.d. Troels Bygum Knudsen i en kronik i Politiken den 11. februar bl.a., at man skal skære i mængden af overflødige kvalitetssikringsinitiativer og holde fem års akkrediteringsfri.

Fire dage senere bekendte lægelig direktør i Region Syddanmark, Johannes Gaub, her i Ugeskriftets blog, at han er ”optimist på kvalitetens vegne”. Det skete efter en opremsning af nogle af de sidste 20 års kvalitetsinitiativer.

Hvem har ret, hvem skal man følge?

Skal man følge Bygum Knudsens opfordring til modstand mod tidsrøvende kvalitets-papirarbejde eller skal man fejre kvalitetsprojekterne sammen med Johannes Gaub?

At dømme efter kommentarerne til de to indlæg rammer Bygum Knudsen mere plet end Gaub.

I skrivende stund har Troels Bygums kronik affødt 51 kommentarer, hvoraf langt de fleste er helhjertede støtteerklæringer. Gaubs blog-indlæg har blot affødt en enkelt kommentar.

At dømme efter denne uofficielle (og selvfølgelig useriøse) 51-1 stilling i kritikernes favør bør IKAS, som har stået for udviklingen og driften af Den Danske Kvalitetsmodel, og andre kvalitetsorganisationer gentænke forholdet mellem deres kvalitetsteknologier og så den sundhedsfaglige praksis, de er rettet mod.

Ellers risikerer teknologierne at blive rituelle og frustrationsfremkaldende procedurer, som ikke bidrager til sundhedsvæsenet efter hensigten. En sådan gentænkning forudsætter dog, at IKAS og beslægtede organisationer besinder sig på en uheldig selvforståelse. Lad mig komme med et par eksempler på, hvad jeg mener.

På hjemmesiden for Danmarks største psykiatriske sygehus, Hovedstadens psykiatri, står der følgende:

”Akkreditering indebærer, at uafhængige fagfolk gennemgår hospitalet og vurderer kvaliteten af hospitalet og dets præstationer.

 Grundlaget for den vurdering er standarder. Standarderne adresserer alle væsentlige processer, strukturer og resultater på et hospital, som har betydning for sammenhæng, kvalitet og patientsikkerhed.” (min understregning)

Det lille ord ”alle” i definitionen på akkreditering er samtidig stort i sin påstand: ALLE væsentlige processer, strukturer og resultater er adresseret af kvalitetsstandarder ved akkreditering. En tilsvarende forestilling finder man i Den Danske Kvalitetsmodels selvbeskrivelse. Den præsenterer sig bl.a. på følgende måde:

Visionen bag Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, er, at den skal omfatte alle sundhedsydelser og på den måde skabe ensartet høj kvalitet i alle ydelser…. (min understregning)

Overfor det sidste citats antagelse om modellens evne til at skabe høj kvalitet i alle ydelser og det første citats antagelse om, at akkreditering adresserer alle væsentlige forhold må man indvende, at det netop ikke er akkreditering og beslægtede kvalitetsteknologier som skaber høj professionel standard, patienttilfredshed, helhed i patientforløbet – sådan som DDKM selv definerer kvalitet. Ligeledes adresserer kvalitetsstandarderne ikke alle væsentlige forhold – som hævdet i det første citat.

Det er derfor vigtigt at reflektere kvalitetsstandardernes begrænsede evne til at skabe kvalitet og til at diskutere de faktiske betingelser og handlinger, der er med til at skabe høje professionelle standarder, patienttilfredshed og helhed.

En sådan refleksion er forudsætning for at forstå, hvordan organisationerne og medarbejdere kan arbejde med kvaliteten af deres ydelser, når kvalitetsteknologierne netop ikke dækker alle aspekter af alle ydelser.

Kvalitetsmodeller skaber ikke selv kvalitet.

Det er immervæk ikke kvalitetsstandarden som udfører operationen, taler ordentligt med patienten eller stiller den rigtige diagnose. Derfor bliver det afgørende, hvordan kvalitetsmodellerne kan være med til at sikre, at andre får mulighed for at skabe kvalitet. Her må kvalitetsteknologerne tænke og formulere  deres egen begrænsning for ikke at risikere at virke negativt ind på andres evne til at skabe kvalitets-ydelser.

Der er i dag mange forskellige aktører og mange forskellige typer fornuft i spil samtidig i det danske sundhedsvæsen. Det rejser spørgsmålet om, hvordan de forskellige typer af fornuft kan eksistere samtidig uden at virke unødvendigt hæmmende på hinandens evne til at levere forskellige ydelser.

Bygum Knudsens kronik giver netop udtryk for en opfattelse af at den dominerende kvalitets-fornuft og de tilhørende teknologier hæmmer ham i at yde sit bedste i forhold til patienterne.

Det er som ved et middagsselskab, hvor hver især må byde ind og bidrage til det sociale samvær – men hvor det hyggelige hurtigt forfalder, hvis én af gæsterne tror, det er ham alene, der skaber festen og derfor kræver uforholdsmæssig meget opmærksomhed.

Selvbegrænsning er en forudsætning for at de andre får plads til også at yde. Kvalitetsteknologierne har, som citaterne illustrerer, tendens til at opfatte sig som den afgørende aktør i skabelsen af kvalitet. Men totaliserer man på den måde sit eget perspektiv, dvs. tror man at man selv skaber festen, så risikerer man at spolere de andres mulighed for at bidrage.

Eller med andre ord: hvis ikke IKAS og andre kvalitets-organisationer forstår, at det netop ikke er dem, der skaber kvaliteten, så risikerer de at mindske kvaliteten – fordi de mindsker lægernes og andre aktørers mulighed for at bidrage til skabelsen af ydelser med høj kvalitet.

Kvalitetsteknologierne må begrænse sig selv ud fra spørgsmålet om, hvordan de kan bidrage til at andre får mulighed for at skabe kvaliteten. Blot fordi man kan lave kvalitetsstandarder for et område behøver det ikke betyde, at det er en god idé.

Som en pædagog i en af mine børns SFO sagde den anden dag: Vi vil hellere gribe ind overfor specifikke problemer end have en masse generelle regler.

Det bliver interessant at se, om de danske kvalitetsteknokrater, som Bygum Knudsen ville kalde dem, de følgende år kan udvikle, hvad der er blevet kaldt intelligent selvbegrænsning. Kan de ikke det, risikerer de at blive afkoblet fra festen.