Hvordan reviderer man en artikel efter vurdering hos et tidsskrift?

Det er ekstremt få artikler, som accepteres direkte uden krav om ændringer. Typisk modtager man derfor et brev fra redaktøren, hvor der dels er anført nogle krav fra redaktøren til ændringer samt dels er anført en række kommentarer fra en eller flere eksterne bedømmere i peer review processen.

Det er en rigtig god idé at følge alle ændringsforslagene og kun undlade dette, hvis der er en oplagt misforståelse fra redaktør eller bedømmers side.

Der skal udarbejdes et detaljeret følgebrev til redaktøren samt en revideret udgave af manuskriptet. I det reviderede manuskript er det væsentligt, at man tydeligt kan se, hvilke ændringer der er foretaget. 

Man bør derfor bruge f.eks. ”track changes” i Word eller en anden form for markering af ændringerne. Dette reviderede manuskript skal indsendes til redaktøren sammen med et detaljeret følgebrev.

I følgebrevet er det en god idé først at anføre, at man har ændret i manuskriptet i henhold til kommentarerne og herefter gennemgå detaljeret, hvad der er foretaget af ændringer. Det nemmeste til dette er at kopiere redaktørens brev over i sit følgebrev og så besvare spørgsmålene/kommentarerne punkt for punkt.

Dvs. man lader den originale tekst stå fra redaktørens følgebrev, og under hvert punkt anføres præcist, hvad der er foretaget af ændringer. 

Endelig anfører man typisk, at ændringerne har hævet artiklens kvalitet (hvis man altså synes dette), og forespørger om artiklen i den nuværende reviderede form således kan accepteres til publikation. 

Skriv i en god tone i følgebrevet. Redaktører er flinke folk.

Vi tager da patienten med på råd

Inddragelse af patienterne står centralt i amerikansk sundhedsplanlægning. Ude i den kliniske virkelighed er det straks lidt vanskeligere. Og med mindre pisken og gulerødderne følges op af uddannelse, er der risiko for, at fokus på inddragelse øger uligheden i sundhed.

Hvor svært kan det være? Spørgsmålet popper uvilkårligt op, mens jeg læser en frisk oversigt over amerikanernes bestræbelser på at inddrage patienterne.

For de har set lyset: Patientinddragelse er ikke kun godt, fordi det lyder rigtigt i en moderne, individorienteret verden. Meget tyder på, at patienterne ikke alene får en bedre behandling, hvis de selv bidrager til beslutningerne – behandlingen bliver også billigere*.

Vi har ikke tid
 
Men ét er at se skriften på væggen, noget helt andet at få planerne til at leve i de konkrete møder mellem patienter, læger, sygeplejersker og andre sundhedspersoner.

I et studie* fulgte forskerne, hvordan det gik i fem klinikker med praktiserende læger, der alle havde sagt ja til at bruge beslutningsstøtte såsom DVD’er og brochurer om screening for colorectal cancer og behandling for rygsmerter.

Selv om personalet blev undervist i at bruge materialet, forblev det alt for ofte på hylden. Nogle læger syntes alligevel ikke, ”shared decisionmaking” var relevant, når det kom til stykket, andre havde svært ved at gå væk fra deres sædvanlige beslutningsprocesser. Men langt de fleste forklarede, at de ikke havde tid nok.

Tidsargumentet gik igen i et litteraturstudie* om samme emne. Og det til trods for, at der ikke findes dokumentation for, at det tager mere tid at inddrage patienterne.

I realiteten er det nærmere omvendt. Måske ikke i den enkelte konsultation, men på sigt. Det viser i hvert fald et andet af de studier, som bliver refereret i oversigten*.

Diskrimination
 
Noget helt andet er, at når patienter endelig bliver inddraget, ser det ud til, at privilegiet ikke gælder hvem som helst.

Det amerikanske studie introducerer et nyt ord – i hvert fald er det nyt for mig: ”health literacy”. Man kan simpelthen være ”analfabet” i forhold til sit eget helbred. Og de patienter, der er ”health illiterate” er ikke i stand til at profitere af patientinddragelsen. De skal først uddannes.

Flere andre studier viser, at visse grupper får mindre information end andre. Således refererer en oversigt fra National Cancer Institute, at eksempelvis sorte amerikanere og kvinder over 80 år bliver informeret mindre om deres egen sygdom, ligesom de grupper også har mindre tendens til at efterspørge information.

Tendensen til forskelsbehandling bliver også behandlet i en anden undersøgelse*, som viser, at patienternes grad af inddragelse kan være påvirket af faktorer som eksempelvis kulturelle forskelle, køn, alder og uddannelse.

Risiko for øget ulighed
 
Undersøgelserne tyder på, at det ikke er nok at sikre de strukturelle rammer for patientinddragelse. Personalets evner til at ændre gamle vaner og indgå i den komplekse interaktion med meget forskellige patienter skal styrkes, så eksempelvis fordomme og kulturbarrierer kan blive overskredet. Hvis det ikke sker, risikerer vi nemt, at vores fokus på patientinddragelse ligefrem øger uligheden i sundhed.

Samtidig vil det være hjælpsomt , hvis man kan øge patienternes styrke patienternes indsigt, så de også kan være med til at nedbryde barriererne og eksempelvis efterspørge informationer.

Med andre ord: Hvis vi opbygger et system, der belønner inddragelse og patient engagement, men ikke samtidig sørger for den nødvendige uddannelse og kulturændring i sundhedsvæsenet, så vil kun de i forvejen ”health literate” profitere. Det ligger jo ligesom i begrebet, ik'? At det er patienterne, den er gal med. Det er dem, der skal uddannes, så de kan forstå sundhedsvæsenets sprog, selvforståelse og metoder.

* Fra undersøgelse i oversigtsartikel fra Health Affairs. Se link herunder

Fakta:

§ Læs oversigten fra Health Affairs

§ Læs tidligere blog om Triple Aim

§ Reference til artikel fra National Cancer Institute: National Cancer Institute: PDQ® Communication in Cancer Care. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Date last modified: September 20, 2012.
Available at: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/communication/healthprofessional/
 

Læs ”directors cut” af indlægget på Mette Breinholdts blog: www.witeworld.wordpress.com

Følg Mette Breinholdt på Twitter @mettebreinholdt .

Touch Surgery

Denne app - Touch Surgery - er et forsøg på at konstruere en håndholdt kirurgisk simulator. App’en lader én øve forskellige kirurgiske procedurer opbrudt i forskellige trin. Når man downloader app’en, der er gratis, så er der indbygget et læringsmodul til at foretage en åben appendektomi. Der kan tilkøbes andre mere avancerede moduler i både mave-tarm kirurgi og ortopædkirurgi.

Hvis man tager udgangspunkt i proceduren åben-appendektomi, er der flere forskellige muligheder, når man åbner app’en. Man kan vælge at foretage indgrebet; man kan vælge at læse om proceduren, og man kan tracke sine resultater via statistik.

Hvis man starter med operationen, kan man, inden man starter, gennemgå hver eneste slide med en forklaring og en illustrativ visning af, hvor man skal bevæge sine fingre for at foretage de korrekte procedurer på det korrekte tidspunkt.

Selve app’en er opbygget ved, at man bliver vist et skærmbillede, hvor der er 4 valgmuligheder for, hvad man skal gøre, og man skal så vælge den korrekte og på skærmbilledet bevæge fingrene i relation til anatomien. En variant af kirurgisk-multiple-choice. 

Således skal man placere snittet korrekt i huden ved at bevæge fingeren. Man skal incidere fascierne korrekt, anvende diatermi de korrekte anatomiske steder, lave tobaksposesutur i de rigtige strukturer etc.

Selve brugeroplevelsen er lidt simpel, synes jeg, og man bliver lidt hurtigt træt af selve det grafiske element, idet det ikke så interaktivt som rigtige kirurgiske simulatorer. Det er dog et rigtig skægt supplement til tekst-lærebogsprocedurernes gennemgang, idet man kan se, hvordan de anatomiske strukturer skilles fra hinanden, når man opererer på dem.

Alle originale data skal offentliggøres

Internationalt er der med rette en del opstandelse over, at medicinalfirmaer i nogle tilfælde har underrapporteret specielt bivirkninger ved enkelte præparater.

Dette har været beskrevet i form af, at data indrapporteret til FDA (Food and Drug Administration, USAs sundhedsmyndigheder, red.) i forbindelse med godkendelsesprocedurer ikke altid finder vej til videnskabelige publikationer og derfor ikke kan gøres til genstand for f.eks. metaanalyser.

Dette er selvfølgelig fuldstændig uacceptabelt, og man støtter derfor kraftigt op omkring nødvendigheden af at publicere alle originaldata. Støtten til denne holdning kommer bl.a. fra Cochrane samarbejdet og fra forskellige sammenslutninger af tidsskriftsredaktører.

Det nyeste skud på stammen er et initiativ på www.alltrials.net, hvor man kan tilkendegive, om man er enig i dette synspunkt eller ej.

Det er svært at være uenig, og det støttes da også af f.eks.Helsinki Deklarationen, hvor der ordret står: ”Authors have a duty to make publicly available the results of their research on human subjects and are accountable for the completeness in accuracy of their reports … negative and inconclusive as well as positive results should be published or otherwise made publicly available”.

Der er derfor ingen tvivl om, at alle originale data indhentet ved humane forsøg selvfølgelig skal offentliggøres. Det nævnes ikke, om data fra dyreforsøg eller laboratorieforsøg også omfattes af disse etiske regler, men det bør de selvfølgelig være.

Problemstillingen kommer nu omkring at få resultater fra negative studier eller måske fra dårligt gennemførte og planlagte undersøgelser offentliggjort i videnskabelige tidsskrifter. 

Dette er ikke altid nemt, og heller ikke selvom man sender sin artikel til et Open Access tidsskrift, hvor forfatteren selv betaler for publikationsomkostningerne.

Open Access tidsskrifterne har samme peer review system som almindelige tidsskrifter, hvor forfatterne ikke betaler for at få deres data publiceret. Dette er et aspekt som faktisk ikke nævnes i den internationale debat omkring at få alle data publiceret, og man kunne måske mistænke en mindre interessekonflikt hos de tidsskriftsredaktører, som fører an i debatten. 

Hvorfor nævnes det f.eks. ikke, at sådanne vanskeligt publicerbare data kan gøres offentligt tilgængelige på hjemmesider eller andre steder udenfor de etablerede tidsskrifter?

Det bedste vil selvfølgelig være, at data gennemgår en filtrering/tilretning/fortolkning i et peer review system, men hvis dette ikke kan lade sig gøre, må det næstbedste være at offentliggøre data uden peer review.

Det synes at være tid til at lave et forum eller et ”tidsskrift”, hvor forfattere kan få publiceret deres data uanset kvaliteten af de gennemførte undersøgelser.

Man forpligter sig i henhold til Helsinki Deklarationen til at offentliggøre sine forskningsdata, men hvis ingen tidsskrifter vil have disse data, eller hvis man kun kan publicere dem mod et meget højt publikationsgebyr, så er der faktisk en uløst etisk problemstilling.

Vi trænger derfor internationalt til et sted, hvor man kan offentliggøre sine forskningsdata som ingen af de såkaldte almindelige tidsskrifter ønsker at publicere.

Situationen er desværre ikke helt enkel, idet sådanne data skal være indekseret, for at man skal kunne finde dem i diverse søgemaskiner, og en vis grad af kvalitetsniveau må trods alt gælde, for at resultaterne bliver læsbare. Men hvem tager bolden op?

Tristessen breder sig ud over landet….

Tristesse og mismod breder sig i disse tider i almen praksis - og det gør det over ganske land. Almen praksis er nemlig over det ganske land - stadigvæk i hvert fald. 

Overenskomstforhandlingerne mellem RLTN (Regionernes Lønnings- og Takstnævn) og PLO er for alvor gået i hårdknude - og det efter et meget langt og ukønt tilløb. 

Forløbet har været præget af miskreditering, udsæd af tvivl om modpartens hensigter og en meget grim og negativ retorik. Det føg i starten med tal: fejlregninger med millionbeløb og stigningstakter, der ikke holdt stik. 

Man kan næsten få det indtryk, at regionerne én gang for alle ønsker at demonstrere, hvor skabet skal stå - nu skal lægerne knægtes (efter man har fået styr på folkeskole- og gymnasielærere). Omvendt så høres der fra nogle af mine kolleger tågesnak i retning af, at vi kan klare os - og klare os bedst - uden en aftale med regionerne! 

Kære venner i RLTN og i almen praksis: det holder jo slet ingen steder!

Man kan ikke i fuld alvor forestille sig et system i 2013, hvor vi ikke har et offentligt finansieret primært sundhedsvæsen! Og dermed også en almen praksis, der er offentligt finansieret.

Der er derfor ingen vej udenom vort fremtidige samarbejde. Det er alles forbandede pligt at få det samarbejde til at fungere - det skylder vi de danske patienter. En aftale skal i hus - og et konstruktivt samarbejdsklima må re-etableres.

Som det er lige nu, er det meget ødelæggende: den negative og mismodige stemning breder sig rundt omkring i de små - og store - praksis landet over. Udviklingstanker bliver sat på stand-by eller droppet; praksishandler med nye friske kolleger bliver sat på stand-by eller opgivet; klinikpersonale bliver afskediget, eller i hvert fald sker der ikke genansættelser ved afgang; klinikbyggeplaner bliver opgivet.

Og alle de sprudlende tanker og planer om at udvikle vores sektor, så den kan løfte de store udfordringer, som en fortsat centralisering og specialisering af hospitalssektoren nødvendiggør - ja, disse planer bliver ikke gødet - men der spredes gift for dem i stedet for.

Der skal to til at danse tango - og der skal to til at lave en god handel: en tilfreds sælger og en tilfreds køber. Vi i almen praksis er ikke blinde, så vi ved godt, at der ikke vokser guld på træerne hos Danske Regioner - omvendt, så ved RLTN også, at der skal findes en fornuftig aftale, når flere opgaver udlægges til almen praksis.

Men lige nu står RLTN og PLO opmalet i hvert deres hjørne af dansegulvet - jeg håber fernissen er hurtigttørrende, så en tango kan begynde….

PS! Husker stadig tilbage på den periode, som vi havde for nogle år siden i Århus amt: en periode præget af gensidig tillid mellem Sygesikringen og almen praksis, og derfor en periode, hvor vi så en meget hurtig udvikling af almen praksis med hensyn til kvalitet, opgaveudlægning og samarbejdet generelt.

Nej, jeg drømmer mig ikke amterne tilbage - men det er jo de samme folk, der nu sidder i RLTN og hos PLO, så det bør stadig kunne lade sig gøre.

PPS! Se fx til Holland, hvor man har set udgifterne til sundhedssektoren mere under ét og derfor har skabt løsninger, hvor man får mest sundhed for pengene ved at lade opgaverne løse, hvor det sker både bedst og billigst.

Kom nu ud på dansegulvet!

Kan videnskabsmuseer overhovedet lave biografiske udstillinger?

Jeg har haft en invitation liggende siden november til at bidrage til en workshop 18. juli på Science Museum i London om "The return of Biography: Reassessing Life Stories in Science Studies".

Den har ligget der så længe, fordi der er så mange ting, jeg har lyst til at tage op. 

I betragtning af den begrænsning, en tyve minutters tale giver, og mit behov for at sige noget nyt, så fandt jeg endelig ud af – lige op til deadline sidste fredag – at jeg gerne ville spørge, om biografiske museumsudstillinger egentlig er mulige?

Jeg har længe tænkt på at lave en biografisk udstilling her på Medicinsk Museion, men indtil videre har jeg ikke virkelig prøvet. Jeg tror, der er to årsager.

En er konceptuel og har at gøre med den usikre rolle, som materielle ting spiller i videnskabsmenneskers liv sammenlignet med den rolle, som ideer, koncpeter, skriverier etc. spiller. Den anden årsag er mere praktisk: videnskabsmennesker kan godt lide at bevare dokumenter og billeder til brug for arkiver, men de donerer sjældent materielle ting, som de har arbejdet med, til museumssamlinger.

Det gør et vanskeligt at lave en udstilling om en individuel videnskabspersons materielle liv. Humanioras ”materialisme” kan ikke så nemt overføres til ting-baserede udstillinger om videnskabelige liv.

Dette er en fordansket og forkortet version af Thomas Söderqvists engelsksprogede blog på Medicinsk Museions hjemmeside.

Sundhedsreform i vadestedet

Der er knap et år til Obamas sundhedsreform for alvor træder i kraft, men der går meget længere, før vi ved om planen er holdbar. Til gengæld skal investeringerne falde nu.

Her i North Carolina, hvor jeg bor, viser usikkerheden sig blandt andet ved, at det republikanske flertal i statens senat bruger reformen til at fremme en helt anden sag: Nemlig kampen mod centralregeringens indflydelse.

Et andet eksempel på, at hestene bliver nervøse her midt i vadestedet, er nogle fagforeninger, som pludselig trækker i land efter at have været blandt reformens faste støtter. De fryger, at forsikringerne alligevel bliver dyrere, og dermed kommer deres medlemmer i en dårlig konkurrencesituation, fordi de er sikret en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring.

Sikre udgifter – usikre gevinster
Der er ikke noget at sige til, at usikkerheden hersker. Reformen står til at koste 938 milliarder dollars over de næste 10 år. Først og fremmest til at sikre alle borgere en sundhedsforsikring. I dag er knap hver sjette amerikaner uden forsikring (15,7 pct.), og mange andre har en utilstrækkelig forsikring.

Derimod er indtægterne mere usikre. De skal blandt andet komme fra effektivisering, bedre forebyggelse og samarbejde mellem sektorerne samt krav om økonomistyring. Der er også håb om ændret sundhedsadfærd, hvor folk eksempelivs i højere grad vil gå til en praktiserende læge i stedet for at myldre ind i akutmodtagelserne, når nu de får en forsikring, der dækker. Alt sammen noget, der kun er måske, og som hidtil har vist sig svært at styre.

Amerikanerne har også til gode at se, om reformens gevinster i form af en bedre sundhedsforsikring til flere mennesker bliver virkelighed. Hvis det eksempelvis ikke lykkes at holde priserne på forsikringer i ro, vil mange alligevel ikke have råd.

Blindebuk
På det individuelle plan står bekymringerne også i kø. Hvad kommer det her til at betyde for mig?
"Der er ingen, der ved, hvad det her bliver til. Vi går fremad med bind for øjnene", siger en frustreret Ms. Melody*. Hun arbejder i sundhedsvæsenet, og er begyndt at tænke alvorligt over, hvad reformen betyder for hende selv, for patienterne og for den klinik, hvor hun arbejder.

Eksempelvis ser hun for sig, at arbejdsgiverne holder op med at betale de forsikringer, der ellers har været en sædvanlig del af mange ansættelseskontrakter i årevis.

"Hvis arbejdsgiverne tænker i rene penge, er det en ”no brainer”. Den bøde, de i følge reformen skal betale for ikke at forsikre medarbejderne, er billigere end forsikringspræmien. Og så skal vi pludselig selv betale hele vores præmie, hvor vores arbejdsgiver tidligere har betalt halvdelen", siger Melody.

Samtidig forventer hun, at forsikringspræmien vil stige. De – regeringen – siger godt nok, at sundhedsvæsenet bliver billigere. Men hvordan det, når dem der kan betale, pludselig skal til at betale for alle dem, der ikke kan?

Melody er også bekymret for, om der overhovedet vil være læger nok, og om det vil gå ud over adgangen til sundhedsydelserne, når en langt større del af befolkningen pludselig får forsikring.

"Der er grænser for, hvor mange flere patienter, vi kan tage her i vores klinik. Jeg tror, vi kommer til at stå med en masse desillusionerede mennesker, der godt nok får en forsikring hos Medicare, men der er ikke nogen læger, der vil have dem", siger hun.

Fakta

- Se statistik på, hvordan staterne vælger at oprette virtuelle markedspladser for sundhedsforsikringer:  http://statehealthfacts.kff.org/comparemaptable.jsp?ind=962&cat=17&sub=205&yr=1&typ=5

- Dækning af sundhedsforsikring i USA, tal fra den nationale statstik, Census:  http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/data/incpovhlth/2011/tables.html

- Se 10 min. tegnefilm, der forklarer reformen. Filmen er fra 2010, så noget er forældet. Men den giver stadig et godt indblik: http://www.youtube.com/watch?v=3-Ilc5xK2_E&feature=youtu.be

*Melody har ikke lyst til at oplyse hele sit navn, da hun ikke synes, patienterne og hendes arbejdsgivere skal vide, hvad hun tænker om reformen.


· Du kan læse hele indlæget på Mette Breiholdts blog W(h)iteworld: http://witeworld.wordpress.com/2013/02/04/sundhedsreform-i-vadestedet/

· Følg Mette Breinholdt på Twitter @mettebreinholdt .