»The busy quality and safety industry« og virkeligheden i den kliniske frontlinje

Jeg henviste i mit allerførste indlæg i denne blog til et tankevækkende essay af Michael Buist og Sarah Middleton i BMJ klik her for at læse essayet (kræver adgang til BMJ), hvori de påpeger, at der er nogle bekymrende afkoblinger mellem virkelighedsopfattelserne i de stumpe og skarpe ender af sundhedsvæsenet med hensyn til kvalitetsudvikling.

Om essayet:

Michal Buist er professor på School of Medicine, University of Tasmania, samt overlæge på en intensivafdeling på universitetshospitalet, og han deltog i april måned i den store konference International Forum on Quality and Safety in Healthcare i London.

Da han kom tilbage på arbejde efter en uge, blev han mødt med ordene ”Mike, you will never guess what happened”. Der viste sig at være en parade af oversete diagnoser, dårlig eller ingen kommunikation, fejl med hensyn til at følge etablerede retningslinjer og specialisters råd resulterende i to uventede dødsfald, et forebyggeligt hjertestop, en traumatiseret internmediciner, en direktør for akutafdelingen, som var helt ude i enden af tøjret, og en overlægevikar, som aflyste sit næste vikariat. 

Da han ringede til hospitalsdirektøren for at redegøre for problemerne og forklare sine bekymringer, fik han en meget empatisk respons — og bemærkningen ”They seem to have similar if not worse problems at…”.

Oplevelserne gav genklang af noget, han netop havde hørt i London, nemlig Sir Robert Francis’ redegørelse for undersøgelserne af de helt skandaløst dårlige forhold, der havde udviklet sig på Mid Staffordshire hospitalsenheden i England, herunder en perverst evasiv kultur med hensyn til at erkende problemer med kvalitet og patientsikkerhed, endsige at gøre noget ved dem.

Så Buist begyndte at tænke over spørgsmålet, om ikke vi alle [sygehuse] i et vist omfang er som Mid Staffordshire var, men blot har holdt os under radaren?

Han diskuterede de mulige svar med Sarah Middleton, der er advokat med speciale i sundhedslovgivning. De konkluderede, at der ser ud til at have været et fundamentalt svigt i agendaen for kvalitet og sikkerhed med hensyn til at frembringe forbedringer, og de skrev et essay ” What went wrong with the quality and safety agenda?”, som blev publiceret i BMJ den 30. september 2013 klik her for at læse essayet (kræver adgang til BMJ).

Essayet er delt op i 3 afsnit:

1. Clinician disinterest

I det første afsnit beskriver forfatterne, hvordan tilførslen i 1998 af 900 millioner australske dollars (cirka 4,5 milliarder kroner) øremærket til kvalitetsforbedringer i sundhedsvæsenet gav liv og siden næring til udvikling af mange initiativer til forbedring af kvalitet og sikkerhed, men at responsen fra lægestanden var dæmpet. 

Det er fortsat sådan, at man på den ene side nu har the busy quality and safety industry, med alle dens udvalg, initiativer og programmer, og på den anden side har lægestanden, som jo for størstedelens vedkommende er de klinikere, som leverer kerne­ydelserne i sundhedsvæsenet, men som ikke byder ind med ret meget til den anden side. Og måske endda ofte synes, at det hele er ret unødvendigt og kedeligt.

2. Why mistakes happen

Det andet afsnit indeholder nogle refleksioner over, hvorfor fejltagelser sker, med en frem­hævelse af resultaterne af ældre australske undersøgelser, som viste, at læger ofte er involverede i utilsigtede hændelser. Her finder Buist også lejlighed til at præsentere sine teorier om eksistensen af clinical futile cycles som en hyppigt årsag til dårlige patient­forløb [ganske interessante teorier, som jeg vil skrive mere om senere].

3. Clinicians must claim the agenda

Det sidste afsnit indledes med Michael Buists konstatering eller provokation:

»Despite the hundreds of millions of dollars that have been consumed by the quality and safety industry, from where I sit as a clinician in regional Australia, nothing much has changed«.

Forfatterne giver herefter 6 forslag til, hvad der bør ændres. I mine udlægninger:

• Folk, der beskæftiger sig med kvalitet og sikkerhed, skal ud af kontorerne og konfronteres med aktiviteterne i den kliniske frontlinje, hvor sundhedsvæsenets kerneydelser leveres.
• Der skal forskes mere i lægelig arbejdskultur for at forstå og finde brugbare svar på en række grundlæggende hvorfor-spørgsmål om lægers suboptimale adfærd, fx hvorfor læger ikke (altid) agerer på tilgængelig klinisk information?
• Lægestanden skal påtage sig ejerskab for kvalitets- og sikkerhedsagendaen i sund­heds­væ­senet, og vi kan starte med at tage ansvar for vores handlinger og konsekven­serne af dem.
• Der er brug for en styret oplæring af medicinstuderende og yngre læger i god klinisk praksis og for at lade dem se, at man tager ansvar for ikke-så-god-praksis.
• Der er brug for at tænke mere over, hvordan man opruster og vedligeholder tidssvarende kliniske færdigheder i, hvad forfatterne kalder ”less fortunate healthcare services”.
• Og endelig, med deres egne ord: ”We need to listen and care more for our patients”

Mine meninger om essayet:

Det er svært at være meget uenig med forfatterne i de store træk, men jeg er lidt loren ved det første forslag i det sidste afsnit. 

• Der er behov for folk, som arbejder med kvalitet og sikkerhed på overordnede planer, fx med forskning inden for implemen­terings- og forbedringsvidenskab, udvikling af valide værktøjer til måling af kvalitet og patientsikkerhed etc. etc.
• Eller blot arbejder med noget så helt banalt som generel videndeling eller –formidling inden for området.

Som jeg fx forsøger at gøre det her…