Ugeskriftet.dks blogunivers flytter

Kære læsere,

Ugeskriftet.dks blogunivers, der hidtil har hold til på denne netadresse, er flyttet.

Fremover integreres blogs i Ugeskrift for Lægers hjemmeside ugeskriftet.dk.

Samtidig bliver det kun læger, der kan kommentere - og se kommentarer - og man skal således logge sig ind med sit d-nummer og password.

Rigdom er en tung byrde

"Rigdom er en tung byrde".

Sådan lyder et gammelt ordsprog, som nok stadig kan have relevans.

Måske gælder det også for den rigdom, vi danskere besidder i fællesskab i form af meget store samlinger af verdens bedste og mest opdaterede registre. 

Der knytter sig jo helt iøjnespringende både forsknings- og udviklingsmæssige fordele til de store informationssamlinger om patientadfærd, sygdomsmønstre og genetiske informationer. 

Dertil kommer, at danskere generelt er positive over for at deltage i forsøg. Mange patienter har en altruistisk grundindstilling og giver således gerne samtykke til at indgå i forsøg, der har til formål at forbedre behandlinger ikke kun for dem selv, men også for kommende patienter. 

Men nu viser det sig imidlertid overraskende nok, at ikke mindre end små 800.000 mennesker har benyttet sig af muligheden for at blive forskerbeskyttet i CPR-registeret. Det vil sige, de har på forhånd frabedt sig enhver henvendelse om at indgå et forsøg. 

Det er et forbløffende højt antal. Ja, tallet er så stort, at det vækker usikkerhed, om det nu også dækker over bevidste valg.

Måske skyldes det høje tal en uhensigtsmæssig procedure, og måske kan der være tale om en misforståelse af, hvad forskerbeskyttelse indebærer. 

Men antallet er imidlertid nu så højt, at det hævdes at vanskeliggøre forskerverdenens mulighed for at gennemføre repræsentative undersøgelser med udgangspunkt i CPR- registeret. 

Det har fået regeringen til at udarbejde lovforslag om, at denne adgang til markering af forskerbeskyttelse simpelthen ophæves, og at de allerede registrerede samtidig fratages den tildelte beskyttelse. 

Det er efter min mening en lovlig håndfast måde at håndtere problemet på. Jeg vil mene, det ville være mere hensigtsmæssigt at foretage en oprydning, der sikrer, at de borgere, der har en markering i CPR-registeret, er klart bevidste om det. Er de det, skal deres beslutning naturligvis respekteres. Mens de, der står der grundet en misforståelse eller tilfældighed kan beslutte at udgå. 

Når myndigheder af rent praktiske årsager nærmest automatisk fratager borgerne rettigheder, er der risiko for, at det opleves som tillidsbrud og krænkelse af befolkningens retsfølelse. 

Vores omfattende registre med følsomme data om patienter repræsenterer som nævnt betydelige rigdomme. Men det er rigdomme, der skal vogtes med megen omtanke, for jo lempeligere adgangen til datasamlinger bliver, jo vanskeligere kan det være at forsvare den kerneværdi i sundhedsvæsnet, der består i beskyttelse af patienternes privatliv. 

Oplever vi, at grundværdier i sundhedsvæsnet kommer under pres, og vores retsfølelse krænkes, kan det ende med, at vores store datarigdom truer med at udvikle sig til en tung byrde.

Akkreditering: Lefleri uden faglig begrundelse

”PLO og Danske Regioner er enige om, at vi på sigt skal have en fornuftig form for akkreditering gennem indførelse af Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM”.

 

Således var budskabet fra PLO´s næstformand Anna Mette Nathan og konstitueret formand Bruno Melgaard ved det ordinære medlemsmøde i Region Hovedstaden 7.november.

Men hvorfor indføre akkreditering, når det ikke virker? 

Dette spørgsmål blev let affejet med, at man ganske vist i PLO er klar over, at en relevant Cochrane undersøgelse fra 2011 viser, at der ikke er evidens for nytteeffekten af akkreditering, men at man alligevel mener, det kan være godt for noget.

Hov. Der hoppede kæden vist af. Godt for hvad?

I forhandlingerne mellem PLO og Danske Regioner er det regionernes opgave at gå efter en løsning, der politisk og økonomisk giver mening. Den faglige del af indholdet i forhandlingerne må man formode, at PLO tager sig af. Så hvor er den faglige kampgejst, når det drejer sig om at afværge placeringen af en sådan skifting, som akkreditering må siges at være?

Hvis man fra PLO´s side accepterer at arbejde for indførelse af procedurer og principper, der ikke er funderet i fagligheden, men derimod tager sigte på at tilfredsstille Danske Regioners kontrolkrav, så bør man af anstændighedsårsager være ærlig omkring det.

Selvom man vil gå efter at minimere registreringstid og unødvendig dokumentation, så indfører man alligevel et tankesæt, der er almen praksis fremmed. Dette tankesæt, der tager udgangspunkt i embedsmandsretorik, er ødelæggende for den faglige integritet.

Det er ikke gratis at indføre akkreditering. Og her tænkes der hverken i tid eller i kroner og øre, som man formentlig forhandlingsteknisk kan klare sig fri af med en vis ihærdighed.

Der tænkes derimod på arbejdsglæde, trivsel og fastholdelse af kolleger i et engageret arbejdsmiljø.

Meget tyder på, at mange yngre praktiserende læger har lettere ved at brænde ud end ”de gamle” praktiserende læger.  Er man fremmedgjort for sit fag, og præges arbejdet af uvedkommende arbejdsopgaver, da bliver arbejdsdagen uoverkommelig og stressende. Heraf større risiko for udbrændthed. 

 

Vi skal derfor arbejde for at gøre vores fag vedkommende og præget af en høj faglighed. Vi skal fastholde, at akkreditering IKKE er ensbetydende med et kvalitetsløft. Det er i strid med al god faglighed, hvis man arbejder videre i retning af indførelse af akkreditering i almen praksis. 

Praktiserende læger bebrejder Region Hovedstaden for en hovedløs lukning af lægevagten, fordi vi påstår, det sker på et udokumenteret grundlag. På samme måde vil det være hovedløst og uden dokumentation, hvis vi indfører akkreditering. De fleste er desuden klar over, at når man indfører nye procedurer og tiltag, så er det efterfølgende vanskeligt at skille sig af med disse tiltag igen.  

Kære Bruno og Anna Mette: Hank op i jeres faglige integritet og stop arbejdet med indførelse af nyttesløs akkreditering, som på sigt vil undergrave fastholdelsen og tilgangen til vores fag.

Er dødeligheden faldende i det danske sygehusvæsen?

Hvis man skal tro, hvad der er skrevet i dagspressen og på forskellige websites i den forløbne uges tid, er dødeligheden blandt indlagte patienter på danske sygehuse faldende. Endog ganske markant: Cirka 14% over de seneste 6 år.

Den gode nyhed blev publiceret i en artikel i Politiken den 25-10-2013, hvori det også fremgår, at forklaringen især skal findes i en forbedret behandlingskvalitet og patientsikker­hed i sygehusvæsenet.

Artiklen kom få dage før, DR 21 Søndag den 27-10-2013 gik i luften med et tema om patientsikkerhed, og Mandag Morgen dagen efter publicerede ”Danskernes farligste rejse”, hvor synspunkterne er, at det står skidt til med patientsikkerheden i Danmark anno 2013.

Danske Regioner var vakse ved havelågen, og havde allerede om søndagen et opslag på deres website: ”Regioner rykker på patientsikkerhed med national strategi”, hvor det bl.a. fortælles, at »En række projekter og lokale indsatser har de seneste år mindsket antallet af skader og medvirket til at sænke dødeligheden på sygehusene«.

Der er siden indløbet flere meddelelser om den faldende patientdødelighed i det danske sygehusvæsen. Dagens Medicin havde fx en artikel på deres website den 28-10-2013 med titlen: ”To regioner sætter ny rekord for dødelighed” [kræver login], hvori der som det første står: ”Dødeligheden falder fortsat på landets sygehuse, som i andet kvartal af 2013 registrerede de laveste HSMR-tal nogensinde”.

Det ser altså ud til, at der måske nok kan være problemer med kvaliteten og patientsikker­heden i det danske sygehusvæsen, men at situationen er under kontrol og absolut ikke håbløs, eftersom patientdødeligheden er faldende.

Men er det sandt? Er patientdødeligheden i det danske sygehusvæsen rent faktisk faldende?

Alle de ovenstående meninger om udviklingen i patientdødeligheden i sygehusvæsenet er baseret på beregninger af Hospitalsstandardiserede Mortalitets­ratioer (HSMR) for vores sygehuse; og på de aggregerede værdier for hver af de fem regioner, og for landet som helhed.

HSMR er imidlertid en ret finurlig og ganske kompliceret matematisk-statistisk konstruktion, som kan gøre tallene svære at fortolke. Beregningerne inkluderer fx kun omkring 30% af alle indlæggelser og kun 80% af alle dødsfald op til 30 dage efter en indlæggelse, ligesom de mfatter et lidt mystisk begreb, der hedder ”forventede antal dødsfald”.

· HSMR er en ratio (brøk), med et antal observerede dødsfald i tælleren og et antal ”forventede antal dødsfald” i nævneren.

· Interesserede læsere kan henvises til en artikel, jeg skrev sammen med Arne Poulstrup i Ugeskrift for Læger i 2012, eller til en præsentation om emnet, jeg fremlagde på et møde i Forskningsnetværk for Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedsvæsenet den 30-09-2013.

· Særligt interesserede læsere kan studere dette notat [der er en version 3.0 undervejs].

Hvis man skal svare på spørgsmålet om, hvordan det går med dødeligheden for patienter i det danske sygehusvæsen, bliver man derfor nødt til at granske HSMR-tallene lidt nærmere.

Er HSMR for sygehusene i Danmark faldende?

Både ja og nej!

Som man tydeligt kan se i figuren nedenfor, er der godt nok en faldende tendens i de aggregerede HSMR-tal for Danmark som helhed, men der ses også en yderst mærkværdig forskel i udviklingstendenserne i tallene for sygehusene øst og vest for Storebælt i de seneste 3-4 år. 

· HSMR-tallene er tilsyneladende raslet ned i sygehusvæsenet øst for Storebælt, men helt overvejende fordi der har været nogle besynderlige styrtdyk i tallene i slutningen af 2009 og 2011.

· Udviklingen i HSMR-tallene for sygehusene vest for Storebælt bevæger sig den modsatte vej. Hvis man ser bort fra springene i tallene i de seneste kvartaler af 2013, som skyldes ændringer i kodepraksis og fejl i beregningerne, ligger niveauet for HSMR-tallene omkring 100, dvs. uændret i forhold til niveauet i 2008.

Hvordan skal disse forskelle fortolkes?

Det er vel nemt: Hvis en faldende tendens i HSMR-tallene for Danmark som helhed bliver fortolket som et udtryk for effekterne af en forbedret kvalitet af patientbehandlingen og en bedre patientsikkerhed, som det jo gøres, må man vel konkludere, at det går vældig godt i sygehusvæsenet øst for Storebælt, men ret skidt på den vestlige side.

Eller hvad? 

Jubler man i Region Hovedstaden over faldet i HSMR?

Nej, man undrer sig: Faldene i regionens HSMR-tal indtraf som nogle mystiske styrtdyk i 4. kvartal af 2009 og 2011, som man ikke har kunnet finde meningsfulde forklaringer på.

Der blev fx ikke iværksat særlige kliniske kvalitetsudviklingsprojekter eller patientsikker­hedsfor­bedrings­initiativer på sygehusene i de foregående kvartaler, og der sås heller ingen systematiske fald i antallene af observerede dødsfald.

Derimod sås stigninger i antallene af de indlæggelser, der indgik i beregningerne af HSMR-tallene og dermed også i de forventede (estimerede) antal dødsfald, som er nævneren i beregningen af en HSMR. Og altså fald i tallene.

Hvad siger de i Region Sjælland?

Tilsyneladende ikke noget nyt. Hvilket er lidt besynderligt, da det aggregerede HSMR-tal for alle regionens sygehuse er faldet med hele 25% i løbet af 2 år, og at regionen er den region, som har haft det største fald i HSMR de seneste 3 år.

Regionens kommunikationsafdeling plejer ellers at være hurtig på aftrækkeren, fx med denne nyhed efter offentliggørelsen af HSMR-tallene fra 1. kvartal 2013 — »Faldet er et resultat af personalets systematiske indsats i hverdagen for at øge patientsikkerheden…«
 
Konklusion

Der bliver fortalt gode historier, som ikke er sande: Der er ikke evidens for at dødeligheden for patienter i det danske sygehusvæsen er faldende.

»The busy quality and safety industry« og virkeligheden i den kliniske frontlinje

Jeg henviste i mit allerførste indlæg i denne blog til et tankevækkende essay af Michael Buist og Sarah Middleton i BMJ klik her for at læse essayet (kræver adgang til BMJ), hvori de påpeger, at der er nogle bekymrende afkoblinger mellem virkelighedsopfattelserne i de stumpe og skarpe ender af sundhedsvæsenet med hensyn til kvalitetsudvikling.

Om essayet:

Michal Buist er professor på School of Medicine, University of Tasmania, samt overlæge på en intensivafdeling på universitetshospitalet, og han deltog i april måned i den store konference International Forum on Quality and Safety in Healthcare i London.

Da han kom tilbage på arbejde efter en uge, blev han mødt med ordene ”Mike, you will never guess what happened”. Der viste sig at være en parade af oversete diagnoser, dårlig eller ingen kommunikation, fejl med hensyn til at følge etablerede retningslinjer og specialisters råd resulterende i to uventede dødsfald, et forebyggeligt hjertestop, en traumatiseret internmediciner, en direktør for akutafdelingen, som var helt ude i enden af tøjret, og en overlægevikar, som aflyste sit næste vikariat. 

Da han ringede til hospitalsdirektøren for at redegøre for problemerne og forklare sine bekymringer, fik han en meget empatisk respons — og bemærkningen ”They seem to have similar if not worse problems at…”.

Oplevelserne gav genklang af noget, han netop havde hørt i London, nemlig Sir Robert Francis’ redegørelse for undersøgelserne af de helt skandaløst dårlige forhold, der havde udviklet sig på Mid Staffordshire hospitalsenheden i England, herunder en perverst evasiv kultur med hensyn til at erkende problemer med kvalitet og patientsikkerhed, endsige at gøre noget ved dem.

Så Buist begyndte at tænke over spørgsmålet, om ikke vi alle [sygehuse] i et vist omfang er som Mid Staffordshire var, men blot har holdt os under radaren?

Han diskuterede de mulige svar med Sarah Middleton, der er advokat med speciale i sundhedslovgivning. De konkluderede, at der ser ud til at have været et fundamentalt svigt i agendaen for kvalitet og sikkerhed med hensyn til at frembringe forbedringer, og de skrev et essay ” What went wrong with the quality and safety agenda?”, som blev publiceret i BMJ den 30. september 2013 klik her for at læse essayet (kræver adgang til BMJ).

Essayet er delt op i 3 afsnit:

1. Clinician disinterest

I det første afsnit beskriver forfatterne, hvordan tilførslen i 1998 af 900 millioner australske dollars (cirka 4,5 milliarder kroner) øremærket til kvalitetsforbedringer i sundhedsvæsenet gav liv og siden næring til udvikling af mange initiativer til forbedring af kvalitet og sikkerhed, men at responsen fra lægestanden var dæmpet. 

Det er fortsat sådan, at man på den ene side nu har the busy quality and safety industry, med alle dens udvalg, initiativer og programmer, og på den anden side har lægestanden, som jo for størstedelens vedkommende er de klinikere, som leverer kerne­ydelserne i sundhedsvæsenet, men som ikke byder ind med ret meget til den anden side. Og måske endda ofte synes, at det hele er ret unødvendigt og kedeligt.

2. Why mistakes happen

Det andet afsnit indeholder nogle refleksioner over, hvorfor fejltagelser sker, med en frem­hævelse af resultaterne af ældre australske undersøgelser, som viste, at læger ofte er involverede i utilsigtede hændelser. Her finder Buist også lejlighed til at præsentere sine teorier om eksistensen af clinical futile cycles som en hyppigt årsag til dårlige patient­forløb [ganske interessante teorier, som jeg vil skrive mere om senere].

3. Clinicians must claim the agenda

Det sidste afsnit indledes med Michael Buists konstatering eller provokation:

»Despite the hundreds of millions of dollars that have been consumed by the quality and safety industry, from where I sit as a clinician in regional Australia, nothing much has changed«.

Forfatterne giver herefter 6 forslag til, hvad der bør ændres. I mine udlægninger:

• Folk, der beskæftiger sig med kvalitet og sikkerhed, skal ud af kontorerne og konfronteres med aktiviteterne i den kliniske frontlinje, hvor sundhedsvæsenets kerneydelser leveres.
• Der skal forskes mere i lægelig arbejdskultur for at forstå og finde brugbare svar på en række grundlæggende hvorfor-spørgsmål om lægers suboptimale adfærd, fx hvorfor læger ikke (altid) agerer på tilgængelig klinisk information?
• Lægestanden skal påtage sig ejerskab for kvalitets- og sikkerhedsagendaen i sund­heds­væ­senet, og vi kan starte med at tage ansvar for vores handlinger og konsekven­serne af dem.
• Der er brug for en styret oplæring af medicinstuderende og yngre læger i god klinisk praksis og for at lade dem se, at man tager ansvar for ikke-så-god-praksis.
• Der er brug for at tænke mere over, hvordan man opruster og vedligeholder tidssvarende kliniske færdigheder i, hvad forfatterne kalder ”less fortunate healthcare services”.
• Og endelig, med deres egne ord: ”We need to listen and care more for our patients”

Mine meninger om essayet:

Det er svært at være meget uenig med forfatterne i de store træk, men jeg er lidt loren ved det første forslag i det sidste afsnit. 

• Der er behov for folk, som arbejder med kvalitet og sikkerhed på overordnede planer, fx med forskning inden for implemen­terings- og forbedringsvidenskab, udvikling af valide værktøjer til måling af kvalitet og patientsikkerhed etc. etc.
• Eller blot arbejder med noget så helt banalt som generel videndeling eller –formidling inden for området.

Som jeg fx forsøger at gøre det her…

Sælg de aktier, der stiger mest

Lyder det bagvendt? Så er det, fordi du glemmer at tænke på risikoen, og fordi det er svært ikke at blive grådig.

Mange læger har investeret store dele af deres opsparing og pension i værdipapirer. Pensioner, frie midler, og selskabsmidler er alle steget mere end forventet i løbet af 2012. Har du købt en god blanding af obligationer og aktier og ikke betalt for meget for det, så har du tjent godt på investeringen.

Enkelte investorer har været usædvanligt heldige – hvis de eksempelvis haft en stor andel Novo-aktier i deres portefølje. Uanset hvor heldig du har været, så bør du i den nuværende situation justere din risikoprofil.

Novoaktien er steget meget de seneste tre år.

Juster risikoen

Når nu dit afkast har været større end forventet, så kan du sænke risikoen og opnå større sikkerhed for at nå dit afkastmål på langt sigt. Der er ingen grund til at tage en risiko, som er større end nødvendigt og slet ikke en, som er større end tilrådeligt.

Når mange undlader at ændre porteføljen efter en periode med god indtjening, skyldes det ofte uvidenhed. Uerfarne investorer er ganske enkelt ikke opmærksomme på, at risikoen i porteføljen ændres, i takt med at nogle papirer stiger og andre falder. Men der er også en anden grund. 

Vær ikke grådig

Mange investorer har ikke kunnet få sig selv til at sælge ud af Novo-aktien, efterhånden som den er steget. Det gælder ikke mindst, når den som nu er steget gennem en lang periode. Hvad nu hvis aktien forsætter med at stige, og du går glip af et afkast? Her er det let at blive grådig.

I stedet bør du tænke på, at din risiko er steget, fordi Novo-aktien nu udgør en større andel af din portefølje. Du bør derfor altid arbejde med din portefølje i forhold til markedsafkastet og ikke på baggrund af din forventning til kursudviklingen på en enkelt aktie. 

Rebalancér porteføljen

Det er heldigvis relativt enkelt at tilpasse risikoen i sin investering. Det kaldes også at rebalancere porteføljen. Se nu bare dette eksempel.

Har du købt Novo-aktier for kr. 100.000 og tjent 100 % på aktien over en periode - det er der mange, som har. Du forventede kun 40 % - nemlig det gennemsnitlige markedsafkast over eksempelvis 5 år.

Du kan altså hjemtage en uventet gevinst på 60.000 kr. før skat. Hvis du ønsker at sænke risikoen i din portefølje, har du nu to muligheder:

1. Du kan sælge Novo-aktier og eksempelvis genanbringe provenuet i sikre obligationer.

2. Alternativt kan du fordele den hjemtagne gevinst på køb af nye aktier med en spredning i markedet. På den måde beholder du risikoen fra udsvingene i aktiemarkedet, men undgår den usystematiske risiko ved at sidde med en stor beholdning af en enkelt aktie.

Læg mærke til, at du ikke skal sælge alle Novo-aktier, men kun en del af beholdningen - for du ved jo ikke, om aktien stiger eller falder fremover. Du kan rebalancere hele din portefølje på samme måde for at opnå mindre usikkerhed om de fremtidige afkast. 

Hold løbende øje med risikoen

Gå papirerne i din portefølje igennem. Overvej at sænke risikoen for de papirer, der har givet et stort afkast over den seneste periode. Rigtig mange investorer bliver rådet til at spille videre med gevinsten – men det vil ofte være ufornuftigt.

Risikoen i de finansielle markeder er betydelig, så du bør gennemgå risikoen i dine investeringer mindst en gang om året – og ofte flere gange om året.

Et par problemstillinger omkring registrering af forsøg i offentlige databaser

Vancouver-gruppen har tidligere anbefalet, at alle kliniske studier skal registreres i offentlige tilgængelige elektroniske databaser før inklusion af den første patient, som et krav for at publicere artiklerne i Vancouvergruppens tidsskrifter.

Dette har siden spredt sig til langt de fleste tidsskrifter i verden og er nu en slags standard på området.

ICMJE definerer ikke specifikt tiden for første patientinklusion, men praksis er landet på, at studiet skal registreres, før den første patient underskriver patientinformationen, d.v.s. før accept om deltagelse i projektet.

Definitionen af et klinisk studie (”clinical trial”) er ethvert forskningsprojekt, som prospektivt allokerer patienter til en intervention med eller uden en kontrolgruppe for at undersøge sammenhængen mellem interventionen og en effektparameter.

Imidlertid er det efterhånden blevet meget almindeligt også at registrere observationelle studier, og vi har i ICMJE besluttet også at anbefale registrering af observationelle studier men kræver det ikke som et kriterium for publikation.